Kamerbrief bij rapport onderzoeksraad voor veiligheid over mortierongeval mali

Minister Hennis-Plasschaert (Def) stuurt haar reactie op het rapport ‘Mortierongeval Mali’ van de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OvV) naar de Tweede Kamer. Eenzelfde brief heeft zij ook aan de Eerste Kamer gestuurd. Het rapport inclusief bijlagen zijn te downloaden op de website van de OVV.

 

 

Inhoud in tekst

Hierbij bied ik u het rapport ‘Mortierongeval Mali’ aan dat de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OvV) eerder vandaag, 28 september, heeft gepubliceerd. Ik ben de OvV erkentelijk voor dit onderzoek.
Het rapport is opgesteld naar aanleiding van het noodlottige ongeval op 6 juli 2016 in Kidal, Mali, waarbij twee Nederlandse militairen om het leven kwamen en een derde militair zwaar gewond raakte. Het ongeval heeft iedereen bij Defensie, hun directe collega’s in het bijzonder, diep geraakt. Defensie onderhoudt intensief contact met de nabestaanden.

Aanbevelingen OvV
De OvV stelt terecht dat de veiligheidscultuur en het veiligheidsbewustzijn belangrijke pijlers vormen voor een veilige defensieorganisatie. De Raad constateert ernstige tekortkomingen, zowel ten aanzien van het munitiebeheer als ten aanzien van de militaire gezondheidszorg. Allereerst adviseert de Raad ervoor te zorgen dat de risicobeheersing passend is bij de huidige en toekomstige inzet van Nederlandse militairen. Ten tweede raadt de OvV aan de waarborgen voor de veiligheid en gezondheid van uit te zenden militair personeel randvoorwaardelijk te maken bij een definitief besluit over deelname aan een internationale militaire missie. De derde aanbeveling van de Raad betreft het verbeteren van de zorg voor wapens en munitie zodanig dat zij geschikt zijn voor het gebruik onder de omstandigheden die zich kunnen voordoen tijdens missies. Ten slotte adviseert de OvV de acute medische zorg voor militaire missies te verbeteren. Defensie neemt deze aanbevelingen vanzelfsprekend over. Over de uitwerking daarvan informeer ik uw Kamer uitgebreid in de beleidsreactie die Defensie de OvV binnen zes maanden, en zoveel sneller als mogelijk, zal aanbieden.

 

Maatregelen Defensie
Direct na het ongeval in Kidal zijn diverse processen opgestart, procedures doorgelicht en maatregelen genomen.

Munitie
Het gebruik van het bewuste mortiertype en de drie typen 60mm granaten is onmiddellijk gestaakt.1 Vervolgens heeft de Explosieven Opruimingsdienst Defensie (EODD) in Kidal röntgenologisch onderzoek uitgevoerd op de daar nog aanwezige 60mm High Explosive mortiergranaten om te beoordelen of deze op scherp stonden. De EODD heeft vastgesteld dat dit niet het geval was.
Ook is de munitieopslag in Kidal aangepast. De munitiecontainer is geïsoleerd en voorzien van zonneschermen en temperatuurmeters. Voorts is de container verplaatst naar de buitenzijde van het kamp om de afstand tussen de woon- en werkgebieden te vergroten.
Voor de bewuste mortiergranaten constateert de OvV tekortkomingen in de gehele munitieketen. In relatie tot aanschaf, opslag en gebruik zijn inmiddels de volgende maatregelen afgekondigd en in uitvoering:
 De nog in voorraad zijnde 60mm mortiergranaten zijn geblokkeerd en worden niet meer gebruikt. De gehele landsvoorraad 60mm mortiergranaten zal worden vernietigd.
 Defensie gaat over op een nieuw type 60mm mortiergranaten. Nadat het typeclassificatie-proces is doorlopen, wordt de verwerving voltooid.
 De Auditdienst Rijk (ADR) is verzocht om een onderzoek in te stellen naar het functioneren van de munitieketen. Dit onderzoek is reeds opgestart.
 De Militaire Commissie Gevaarlijke Stoffen (MCGS) en het Korps Militaire Controleurs Gevaarlijke Stoffen (KMCGS) intensiveren de inspecties van munitieopslagplaatsen in missiegebieden.
 Resultaten van alle vormen van munitie-inspecties (door de MCGS en het KMCGS, maar ook door de munitie-technische ondersteuning van het Defensie Munitiebedrijf) worden voortaan zowel aan de commandant in het missiegebied als aan de Commandant der Strijdkrachten gerapporteerd.
 Defensie neemt deel aan het MSIAC, een veiligheidsinformatie- en analysecentrum. Deelname bevordert de vroegtijdige signalering van kwetsbaarheden bij munitie.
 Defensie, de Defensie Materieel Organisatie (DMO) in het bijzonder, stelt extra personeel aan ten behoeve van typeclassificatie en de inspectie van munitieopslaglocaties.
Wel is het van belang te beseffen dat risico’s met munitie nooit volledig kunnen worden uitgesloten, ook niet met een sluitend typeclassificatie-programma. Een fabricagefout of de chemische degradatie van bijvoorbeeld een enkele mortiergranaat zal niet altijd worden opgemerkt.

 

Risicobeheersing en veiligheidsbewustzijn
Afgelopen zomer hebben de Secretaris-generaal en de Commandant der Strijdkrachten een beleidsverklaring Veiligheid-Gezondheid-Milieu ondertekend. Doel hiervan is onder meer het verder verbeteren van het meldingssysteem, zodat veiligheidsrisico’s direct kunnen worden gemeld, en indien nodig, direct maatregelen kunnen worden genomen. Verder inventariseert de Veiligheidsraad Defensie, onder leiding van de Secretaris-generaal, momenteel met urgentie de mogelijke risico’s in de bedrijfsveiligheid en volgt hij de uitvoering van de te nemen en genomen maatregelen.
Mede naar aanleiding van onderzoeken van de ADR en het advies- en ingenieursbureau RoyalHaskoning/DHV2 is er reeds een actieplan met maatregelen opgesteld om (onder meer) de besturing, het leiderschap, het veiligheidsbewustzijn en de kennis op veiligheidsgebied verder te versterken. Ook het OvV-rapport ‘Veilig oefenen, lessen uit schietongeval Ossendrecht’ heeft het belang hiervan onderstreept. De uitvoering van dit actieplan is in volle gang. Zo zijn Risico Inventarisaties en Evaluaties (RI&E’s)3 geactualiseerd en worden commandanten en leidinggevenden getraind in bedrijfsveiligheid.
Medische keten
Defensie neemt de zorgen van de OvV over onder meer de initiële opvang in de tweede lijn zeer serieus. De wil tot systematische evaluatie en heroverweging is nadrukkelijk aanwezig. Dat neemt niet weg dat het Togolese hospitaal in Kidal, voor en tijdens de missie, herhaaldelijk is beoordeeld. Op grond van deze beoordeling is het gebruik van de chirurgische afdeling toegestaan in uitzonderlijke situaties, bijvoorbeeld wanneer een ernstig gewonde militair niet door de lucht kan worden vervoerd, of wanneer hij/zij niet op tijd kan worden vervoerd om in het beter uitgeruste Franse hospitaal in Gao te worden behandeld.
Na het schietongeval was er voor Defensie geen reden om de medische keten te herzien. Militaire medici constateerden dat de afvoer in deze uitzonderlijke situatie had gefunctioneerd en dat het Togolese Role-2 hospitaal de patiënt succesvol had behandeld. Ook na het schietongeval is het Togolese hospitaal periodiek bezocht en beoordeeld. Op 30 juli jl. heeft een team van Nederlandse artsen, met daarin een ervaren anesthesist, het hospitaal voor het laatst beoordeeld.
De Inspecteur Militaire Gezondheidszorg (IMG) houdt als onafhankelijke autoriteit toezicht op de militaire gezondheidszorg in Nederland en in missiegebieden. Hij heeft de medische keten in Mali, ook in de periode voor het schietongeval, beoordeeld en geen aanleiding gezien de opname van het Togolese hospitaal in de medische keten ter discussie te stellen.
Bij het plannen van missies, waaraan Nederlandse militairen deelnemen, is een functionerende medische keten een van de randvoorwaarden voor inzet. In het licht van het OvV-rapport zal de wijze waarop medische inspecties worden uitgevoerd kritisch tegen het licht worden gehouden en waar nodig verder worden aangescherpt.

 

Tot slot
Nederlandse militairen opereren overal ter wereld, vaak onder uitzonderlijke omstandigheden. Een zo veilig mogelijke werkomgeving is daarbij van groot belang. Verschillende onderdelen, elk met hun eigen specialisme en aandachtsgebied, werken daar hard aan. De bevindingen en aanbevelingen van de OvV worden vanzelfsprekend gebruikt om verdere verbeteringen te bewerkstelligen. De Veiligheidsraad Defensie, onder leiding van de Secretaris-generaal, zal de ontwikkelingen nauwgezet volgen en monitoren. Kennis, leiderschap en veiligheidsbewustzijn zijn elementen in de bedrijfsvoering die onafgebroken aandacht behoeven.
De veiligheid en gezondheid van onze militairen staan bij iedereen voorop. Het ongeval in Kidal, waarbij twee militairen zijn omgekomen en een derde militair zwaar gewond raakte, heeft ons allemaal, zoals gezegd, diep geraakt. Ook nu is alles erop gericht om herhaling te voorkomen en volledige openheid van zaken te bieden aan de nabestaanden.
Defensie zal de OvV binnen de gestelde termijn van zes maanden, en zoveel sneller als mogelijk, een uitgebreide beleidsreactie aanbieden, waarbij nader wordt ingegaan op alle constateringen, conclusies en aanbevelingen evenals de genomen en nog te treffen maatregelen. Uiteraard wordt uw Kamer tegelijkertijd geïnformeerd.

Meer aandacht nodig voor veilig oefenen bij Defensie

Ondanks de bestaande veiligheidsvoorschriften is de leiding van Defensie bij een schietoefening van het Korps Commandotroepen niet op professionele wijze omgegaan met de veiligheid van het eigen personeel. Dat blijkt uit het vandaag gepubliceerde rapport ‘Veilig oefenen, lessen uit schietongeval Ossendrecht’. Diverse veiligheidsbarrières hebben niet gefunctioneerd, waardoor een schietoefening een fatale afloop kreeg. Zo komt uit het onderzoek naar voren dat voor de schietoefening een ongeschikt, niet gekeurd schiethuis werd gebruikt. En werd een instructeur in opleiding gevraagd om een gevechtsschietoefening te begeleiden zonder persoonlijke begeleiding tijdens de uitvoering, zonder gekwalificeerde instructeurs, zonder toezicht, zonder lesmateriaal en zonder adequate veiligheidsanalyse. 

De Raad maakt zich zorgen in hoeverre het ongeval in Ossendrecht kenmerkend is voor de veiligheidscultuur binnen de gehele defensieorganisatie. Militairen moeten veilig kunnen oefenen en daarbij fouten kunnen maken. Tijdens missies worden zij blootgesteld aan grote risico’s, waarbij het letterlijk kan gaan om leven en dood. Voor een goede voorbereiding op hun opdracht is het noodzakelijk dat militairen zo realistisch mogelijk trainen. De Defensieorganisatie is ervoor verantwoordelijk dat dit veilig gebeurt. De fatale oefening in Ossendrecht is niet de eerste training waarbij militairen ernstig gewond zijn geraakt of zijn overleden. Daarom heeft de Onderzoeksraad een onderzoek ingesteld.

 

Het schiethuis

Op 22 maart 2016 oefende het Korps Commandotroepen van de Koninklijke Landmacht in een schiethuis van de Politieacademie in Ossendrecht. Tijdens de oefening schoten de cursisten met scherp en werd een instructeur in opleiding dodelijk getroffen.

In het schiethuis zijn verschillende vertrekken gesimuleerd waarbinnen doelen zijn geplaatst. De constructie bestaat uit houten frames met dunne wanden van vinyldoek. Defensie huurde de schietbaan bij de Politieacademie, omdat het niet de beschikking heeft over een eigen schiethuis. Een aanvraag voor een geschikt schiethuis is al in 2007 is ingediend en goedgekeurd, toch is het schiethuis nog niet gerealiseerd.

 

Het schietongeval

Bij de gevechtsschietoefening, die onderdeel uitmaakt van de contraterreuropleiding,
werd een instructeur in opleiding meerdere malen geraakt toen een deelnemer op een doel vuurde. De instructeur bevond zich op het fatale moment in de gang, achter een dunne, niet kogelstoppende wand. Hij had vanaf die plek geen zicht op de deelnemers aan de oefening die zich door de vertrekken van het schiethuis verplaatsten. Een andere aanwezige instructeur die de oefening vanaf een balustrade bekeek, had vanuit zijn positie geen zicht op de instructeur in opleiding. De instructeur in opleiding begeleidde dit type oefening als onderdeel van zijn eigen opleiding tot contraterreurinstructeur. Hij deed dit voor de eerste keer, maar kreeg op de dag van het ongeluk geen persoonlijke begeleiding. De betrokken instructeurs beschikten geen van allen over de benodigde aanvullende kwalificaties om een gevechtsschietoefening te leiden.

 

Opeenstapeling tekortkomingen

Al in 2014 is binnen Defensie al geconstateerd dat voorschriften voor het gebruik en de constructie van schiethuizen ontbreken. Wel is er een verplichting om schietbanen voor gebruik te laten keuren door de Militaire Commissie Gevaarlijke Stoffen. Deze keuring heeft echter niet plaatsgevonden. Indien dit wel was gebeurd, was het schiethuis afgekeurd voor trainingen met scherpe munitie.

Voor de contraterreuropleiding is nergens omschreven hoe oefeningen moeten worden ingericht en met welke risico’s rekening gehouden moet worden. Hoewel de instructeurs naar beste kunnen een afweging maakten van de risico’s, heeft ook de voorgeschreven veiligheidsanalyse door een veiligheidskundige niet plaatsgevonden. Geen van de leidinggevenden binnen Defensie greep in en ondanks al deze tekortkomingen gingen de contraterreuropleidingen onveranderd en onverminderd door.

 

Aanbevelingen

De Onderzoeksraad stelt vast, ondanks het bestaan van veiligheidsvoorschriften, dat de defensieleiding op meerdere niveaus niet op professionele wijze is omgegaan met de veiligheid van het eigen personeel.

De Raad beveelt Defensie aan om op korte termijn de bouw van een eigen schiethuis te realiseren en maatregelen te treffen om de geconstateerde tekortkomingen op te heffen. Tot slot beveelt de Raad aan om te onderzoeken in hoeverre het wegvallen van meerdere veiligheidskritische barrières in dit schietincident indicatief is voor de veiligheidscultuur binnen Defensie en vraagt hierbij specifiek aandacht voor het veiligheidsbewustzijn op alle niveaus binnen de organisatie.

 

Minister en CDS willen beste nazorg voor veteranen

Volgens een persbericht van het Ministerie van Defensie, willen minister Hennis-Plasscheart en de CDS de beste nazorg voor veteranen.


Minister en CDS willen beste (na)zorg voor veteranen

Deze suggestie deed minister Jeanine Hennis-Plasschaert vanmorgen bij de opening van de 8e 3-daagse conferentie voor ombudsmannen van krijgsmachten uit de hele wereld. Het thema van de bijeenkomst is de rol van ombudsinstituties bij internationale missies. Het doel: kennis delen en ervaring uitwisselen.

 

Benodigde zorg bieden

Ombudsmannen floreren als ze onderzoeken wat er fout ging en hoe het beter kan. Ze moeten altijd klaar staan om te luisteren naar en te reageren op klachten en zorgen van militairen. Die nemen steeds vaker deel aan internationale missies en 1 van de consequenties is de stijging van het aantal veteranen. Hennis noemde het van het grootste belang dat militairen voldoende hulp krijgen, zelfs nadat ze de dienst hebben verlaten. “Ontslag ontslaat ons niet van de verplichting om hen de benodigde zorg te bieden”, zei ze. “Ik ben ervan overtuigd dat door ervaringen uit te wisselen en op een praktische manier samen te werken de ombudsinstituten verder kunnen verbeteren en dus ook onze strijdkrachten en de levens van onze militairen.” Dankzij het zorgsysteem dat de afgelopen Jaren is opgebouwd, zijn de krijgsmachten in staat zorg te leveren, toegesneden op de persoon.

In zijn openingstoespraak riep Veteranenombudsman Reinier van Zutphen zijn collega’s op om de krachten te bundelen en de rechten van uitgezonden militairen bij huidige en toekomstige missies te beschermen. “Ombudsmannen hebben een rol tijdens en na afloop van missies, maar zeker ook in de voorbereiding van missies.”

 

Mentale fitheid

Commandant der Strijdkrachten generaal Tom Middendorp was het er als veteraan volledig mee eens. “Onze mensen hebben recht op de beste zorg tijdens en na de missie. Als je slechts de beschikking hebt over een paar goede mensen, kan je maar beter goed voor ze zijn.”

Hij noemde 3 elementen waarmee militairen zich beter kunnen voorbereiden op hun uitzending. Dat is door hun mentale fitheid te trainen en te ontwikkelen. Ze kunnen beter omgaan met eventuele schokkende zaken. “Je kunt wel stoer doen en pretenderen dat het je niets doet, maar schokkende of levensbedreigende gebeurtenissen raken zelfs de meest geharde militair.”

Het tweede element is volgens de CDS goed leiderschap en dan met name van de officieren en onderofficieren in het veld. Hij vertelde hoe (onder)officieren in Afghanistan er voor zorgden dat een eenheid een schokkende gebeurtenis verwerkte en de militairen elkaar door de moeilijke periode hielpen. “Zonder gevoel van spijt gingen ze weer aan het werk. Samen werden zij sterker en een van de beste pelotons van de battlegroup.”

Culturele bewustwording

Als laatste pleitte Middendorp voor culturele bewustwording. “Als je de lokale cultuur begrijpt, kan je de juiste beslissingen nemen en vooruitlopen op de mogelijke gevolgen van jouw handelen”, aldus Middendorp. Soms is cultureel bewustzijn volgens hem een zaak van leven en dood. “We hebben ontelbare improvised explosive devices in Afghanistan onschadelijk gemaakt, dankzij de uitstekende contacten met de bevolking.”

Voor Inspecteur-Generaal der Krijgsmacht luitenant-generaal Bart Hoitink staat tijdens de conferentie het delen van ervaringen centraal. “Leren van elkaar en begrip krijgen voor ieders specifieke rol met betrekking tot het bewaken van de rechten van militairen tijdens internationale missies”, verduidelijkt hij. “Zowel voor de uitgezonden militair als ook voor de inwoners van de landen waar onze militairen worden ingezet.”

IGK Hoitink en Veteranenombudsman Van Zutphen zijn de gastheren van het congres voor ombudsfunctionarissen die klachten behandelen over de defensieorganisaties:  the International Conference of Ombuds Institutions for the Armed Forces.

De conferentie duurt nog tot en met woensdag.

curl 'https://imasdk.googleapis.com/js/core/bridge3.184.1_en.html#goog_1168526684' \ -Xnull

NCRV/KRO Brandpunt: Over veteranen in Libanon

“Ik riep: we gaan allemaal dood”

Door Piet de Blaauw –  in Brandpunt

Er hebben zich 250 veteranen gemeld die ziek zijn geworden na de militaire VN-missie in Libanon, begin jaren ‘80. Defensie claimt dat er wel nazorg is geweest voor de militairen, maar dat wordt door de betrokken veteranen ontkend.

Afgelopen december oordeelde de Centrale Raad van Beroep dat Defensie de zorgplicht heeft geschonden voor een Libanon-veteraan uit Groningen. Tussen 1979 en 1985 werden circa 9000 Nederlandse militairen naar Libanon gestuurd voor een VN missie. Een onbekend aantal veteranen heeft na terugkomst een posttraumatische stressstoornis (PTSS) opgelopen.

Unifil had de opdracht om de strijdende partijen in Libanon te scheiden: aan de ene kant Palestijnse milities en aan de andere kant het Israëlische leger, gesteund door vooral Christelijke milities. Veteraan Gerard Kempers vertelt in Brandpunt hoe zijn leven is bepaald door het halfjaar dat hij in Libanon diende. “Ik riep: we gaan allemaal dood. Dit gaan we niet overleven.”

Een van zijn beste vrienden werd doodgeschoten en hij werd zelf gegijzeld.

Kempers raakte in april 1980 betrokken bij de zogenaamde Slag om At Tiri. Tijdens deze veldslag, waarbij ook tanks werden ingezet, werd het voertuig van van Kempers verschillende malen zwaar beschoten door een christelijke militie. Hij kreeg tot vijf keer toe het commando om met zijn voertuig de vuurlinie in te rijden.  “Ik voelde mij machteloos.”

Doel van de actie was om een Ierse VN-eenheid te ondersteunen die werd aangevallen door de christelijke militie onder leiding van kolonel Haddad. Hij wilde het gebied zuiveren van Palestijnen die regelmatig het nabijgelegen Israël aanvielen.

 

Nachtmerrie

Gerard Kempers reist samen met Brandpunt naar Dublin, waar hij de Ierse VN-veteraan Simon Deane bezoekt. Tijdens de Slag om At Tiri werd ook zijn eenheid zwaar beschoten. Een van zijn beste vrienden werd doodgeschoten en hij werd zelf gegijzeld.  Twee andere Ieren werden tijdens deze gijzeling geëxecuteerd. “Ik heb nachtmerries”, zegt Simon in Brandpunt. “Ik vind mijn leven nog steeds niet erg waardevol en ik vind het nog steeds moeilijk om normaal te zijn.”

Ook Simon heeft PTSS opgelopen, maar Ierse veteranen krijgen helemaal geen hulp van het leger. Simon heeft zijn eigen behandeling moeten betalen. “Toen we terugkwamen in 1980 heb ik een keer met een psycholoog gesproken. Dat was de laatste keer dat ik met iemand van het leger sprak.“

Het verhaal van Simon is voor Gerard Kempers erg herkenbaar. “Hij voelt dezelfde pijn en machteloosheid. Dat lijkt dus universeel  te zijn.” Ruim 35 jaar na Libanon kampt Gerard Kempers nog dagelijks met de Libanon-missie.  Zijn huwelijk liep op de klippen, hij raakte regelmatig zijn werk kwijt en kwam in financiële problemen.  “Ik was alleen, eenzaam. Heeft mij verhard, berekenend gemaakt.”

Als geconstateerd wordt dat er onvoldoende maatregelen zijn genomen, dan moet je alles doen om het in orde te maken
Bram Stemerdink

 

“Defensie wist van bestaan PTSS”

Het ministerie van Defensie wist tijdens de VN-missie in Libanon al van het bestaan van PTSS bij uitgezonden militairen. “Het was bekend dat mensen er trauma’s aan overhielden”,  zegt oud-staatssecretaris van Defensie Bram Stemerdink in Brandpunt. Stemerdink vindt dat Defensie een ereschuld heeft richting de veteranen. “Als geconstateerd wordt dat er onvoldoende maatregelen zijn genomen, dan moet je alles doen om het in orde te maken.”

Advocaat Vincent Dolderman schrikt van de uitspraken van Stemerdink en noemt ze opmerkelijk. “Het maakt het gebrek aan zorg en de verwijtbaarheid aan Defensie alleen maar groter.” Namens meer dan 150 cliënten stuurt Dolderman deze week een brief naar Defensie waarin de Staat aansprakelijk wordt gesteld voor de schade die veteranen hebben opgelopen na de missie. Het gaat dan om bijvoorbeeld loopbaanschade, pensioenschade, maar ook kosten die veteranen hebben moeten maken omdat ze psychische schade hebben opgelopen tijdens de missie.

Het ministerie van Defensie heeft aangekondigd deze maand nog te zullen reageren op de massaclaim.

RTL LATE NIGHT – Veteraan over ervaringen in Libanon

Veteraan Chris Kriznaric werd uitgezonden naar Libanon. Daar werd Chris onderdeel van een hevige strijd, waar hij soms 38 uur achter elkaar diensten draaide wegens onderbezetting. Dat heeft zijn sporen nagelaten, maar goede begeleiding zowel voor als na deze missie bleef uit. Pas na 2006 wordt hij behandeld en is hij maar liefst 50.000 euro kwijt aan zorgkosten. Defensie moet een schadevergoeding betalen.

1 2 3 4