Ongeval NH90-helikopter, Aruba (19 juli 2020)

Oorzaak crash NH90 bekend, verdergaand onderzoek nog nodig.

Op 19 juli 2020 stortte een NH90-helikopter van de Koninklijke Marine tijdens een oefening bij Aruba in zee. Twee van de vier bemanningsleden kwamen daarbij om het leven. Direct na het ongeval startte de Onderzoeksraad voor Veiligheid, samen met de Inspectie Veiligheid Defensie (IVD), een onderzoek. In het verkennend onderzoek van de Onderzoeksraad wordt de directe oorzaak van de crash en de eerste bevindingen weergegeven. Het verdiepende onderzoek naar de mogelijk achterliggende factoren wordt door de IVD uitgevoerd.

Oorzaak crash NH90

De NH90 maakte deel uit van de het marineschip Zr.Ms. Groningen, gestationeerd in het Caribisch gebied. Het ongeval vond plaats tijdens het oefenen van deklandingen van de helikopter op het schip. Uit het onderzoek van de Onderzoeksraad blijkt dat de helikopter in de problemen kwam doordat het toestel, door het maken van een bocht, op gelijke snelheid kwam met de wind. Hierdoor hing het toestel als het ware stil in de lucht. Er is dan veel extra vermogen nodig om de helikopter in de lucht te houden. De vlieger zette extra vermogen in, maar door de lage vlieghoogte was het onmogelijk om de ingezette daling nog op tijd te corrigeren. De helikopter verloor snel hoogte en raakte binnen enkele seconden te water.

Vanaf het marineschip zag men de helikopter in zee storten en werd direct een reddingsoperatie ingezet. De twee inzittenden achterin het toestel konden zichzelf bevrijden en werden uit het water gehaald. De vlieger en de tactisch coördinator voorin de helikopter hebben zichzelf niet op tijd kunnen losmaken van het toestel en zijn verdronken. Uit het onderzoek blijkt dat de bemanning van Zr.Ms. Groningen grote inzet hebben getoond om hun collega’s te redden. Door de hoge golven en de beperkte capaciteit en toerusting aan boord was men echter niet in staat de redding met succes uit te voeren.

Onderzoek naar achterliggende factoren

Met het vandaag gepubliceerde rapport sluit de Raad het verkennend onderzoek af. Dit onderzoek geeft inzicht in de directe oorzaak van het ongeval, maar roept ook nieuwe vragen op over achterliggende factoren. Deze vragen hebben betrekking op de opleiding en training van de bemanning, de keuze om met één vlieger per NH90-helikopter te vliegen en de keuzes die zijn gemaakt over de toerusting van het marineschip Zr.Ms. Groningen. De Inspectie Veiligheid Defensie wordt aanbevolen deze vragen mee te nemen in het verdiepende onderzoek dat door de inspectie verder wordt uitgevoerd.


Aanvulling op het persbericht ten aanzien van de reding- en reddingmiddelen

Op grond van de logboeken en eerste analyse van de essentiële parameters is vastgesteld dat het toestel geen technische afwijkingen vertoonde.
Uit de analyse van de historie en de data in de eerste fase van het onderzoek is niet gebleken dat het toestel technische afwijkingen vertoonde. De toerentallen en temperaturen van de beide gasturbines, de geleverde koppels (torque) en het toerental van de hoofdrotor vertoonden geen afwijking.

De ongecontroleerde daling is ingezet door de combinatie van de afnemende snelheid met het op dat moment geselecteerde motorvermogen.
Gedurende de vlucht is het toestel tijdens de draai naar downwind in een situatie gekomen waarbij het toestel stil hing ten opzichte van de omringende lucht. Vastgesteld is dat het geselecteerde vermogen, gegeven de luchtsnelheid op dat moment, niet voldoende was om de helikopter op hoogte te houden. Het gevolg was dat de helikopter langzaam hoogte verloor.
De vlieghoogte was op het moment van de optredende snelle daling te laag voor een realistische kans op herstel van bovengenoemde situatie.

De gebruikte persoonlijke vesten, waarmee niet was getraind, hebben een snelle ontsnapping van de backseaters verhinderd en de overlevingskansen verkleind.
De backseaters zijn succesvol geweest in de ontsnapping, maar ze zijn ernstig gehinderd door het niet kunnen openen van het quick release mechanisme en een gewijzigde positie van de zuurstoffles op het nieuwe model vest. Met deze vesten was niet eerder in de simulator of anderszins getraind.

De vlieger is na de impact met het water uit het toestel gekomen, maar is niet van het toestel losgekomen. De tacco heeft zichzelf niet kunnen bevrijden.
Beiden zijn door verdrinking overleden, maar het fysieke letsel als gevolg van de impact was beperkt. Zodoende is er geen medische verklaring voor het niet veilig verlaten van de helikopter.
De vlieger en de tacco zijn door verdrinking om het leven gekomen. De vlieger heeft na de impact het toestel wel kunnen verlaten, maar is onder water vast komen te zitten. De tacco heeft zichzelf niet kunnen bevrijden en is op zijn stoel aangetroffen. Het verkennend onderzoek heeft geen aanwijzingen opgeleverd die erop duiden dat de tacco om medische redenen, op grond van letsel of door beklemming, daartoe niet in staat zou zijn geweest.

Was het stationsschip en zijn bemanning voldoende toegerust en voorbereid op het redden van de bemanningsleden van de in de directe nabijheid drijvende NH90-helikopter?
Tijdens dit verkennend onderzoek is gebleken dat bemanningsleden van Zr.Ms. Groningen met maximale inzet hebben gepoogd de helikopterbemanning te redden. Desondanks blijft het de vraag of het stationsschip voor wat betreft bemanningsgrootte, samenstelling en rollensysteem voldoende getraind was om een dergelijke reddingsoperatie te kunnen uitvoeren. Vast staat dat men over onvoldoende middelen hiervoor beschikte; zo ontbrak het aan duikers.