Onderwerpen: Ongevallen

Defensie is tijdens de missie in Mali ernstig tekort geschoten in de zorg voor de veiligheid van uitgezonden Nederlandse militairen. Dit betrof zowel de veiligheid van de mortiergranaten als goede militaire gezondheidszorg. Dat concludeert de Onderzoeksraad voor Veiligheid op basis van het rapport ‘Mortierongeval Mali’ naar aanleiding het ongeval op 6 juli 2016 waarbij twee militairen omkwamen en een derde militair ernstig gewond raakte. De Raad stelt dat het belang van munitieveiligheid en goede medische voorzieningen ondergeschikt is geraakt aan de voortgang van de missie in Mali. 

Het onderzoek naar het mortierongeval in Mali is het derde defensieonderzoek* dat de Onderzoeksraad in de afgelopen jaren heeft uitgevoerd. Hoewel de drie onderzoeken niet alle onderdelen van Defensie beslaan, valt het de Raad het op dat de hoge druk op de krijgsmacht in alle onderzochte voorvallen een rol speelt.

Militaire missies

De Raad onderkent dat militaire missies altijd risico’s met zich brengen. De kenmerkende ‘can-do-mentaliteit’ onder militairen om te werken onder moeilijke omstandigheden vormt in het veld een belangrijke toegevoegde waarde, maar geeft bij besluitvorming op hoger niveau juist het risico dat missies worden aanvaard waarbij de risico’s niet goed in kaart worden gebracht. Bij de (politieke) afweging over de inzet van Nederlandse militairen op missies, hoort nadrukkelijk de verantwoordelijkheid voor veiligheid en gezondheid van het militair personeel.

Al bij het onderzoek uit 2014 naar het 336 Squadron van de Koninklijke Luchtmacht constateerde de Raad dat door de uitzenddruk in de afgelopen jaren de grenzen van veilig werken zijn opgezocht. Om een weloverwogen besluit over de inzet van Nederlandse militairen te kunnen nemen, is het noodzakelijk dat het ministerie van Defensie een stevige en kritische houding aanneemt ten opzichte van de risico’s van – en voorwaarden waaronder een (nieuwe) missie kan plaatsvinden. Dit vergt een actieve en open houding, waarbij kritische signalen opvolging krijgen, risico’s in beeld worden gebracht en incidenten worden benut om van te leren.

Oorzaak mortierongeval

Tijdens een schietoefening net buiten het kamp van de Nederlandse VN-missie bij Kidal explodeerde een granaat onderin de mortier. De twee mortierschutters kwamen direct om het leven. Een derde militair die de oefening filmde, werd geraakt door rondvliegende scherven en raakte ernstig gewond. Uit het onderzoek blijkt dat de mortier op de juiste manier is geladen en dat de granaat is geëxplodeerd met de ontsteking in de ‘veilige stand’.

De granaat heeft zwakke plekken in het ontwerp: zo kan er vocht binnendringen in de granaat. Uit het onderzoek blijkt dat de combinatie van vocht en warmte heeft geleid tot de vorming van zeer instabiele, schokgevoelige explosieve stoffen in het ontstekings-mechanisme van de granaat. Door de schok van de lancering brachten deze explosieve stoffen de ontsteking op gang. Het afsluitplaatje dat als bescherming in de granaat is ingebouwd om explosie in veilige stand te voorkomen, bleek vervolgens niet in staat om doorslag naar de hoofdlading te voorkomen.

Munitiebeheer Defensie

In het proces van aanschaf, beheer en gebruik bij Defensie verliep niet alles volgens de eigen richtlijnen. De mortiergranaten zijn in 2006 met hulp van het Amerikaanse ministerie van Defensie onder grote tijdsdruk aangeschaft voor de missie in Afghanistan. Gedurende de aanschafperiode zijn procedures en controles achterwege gelaten omdat de Nederlandse defensieorganisatie veronderstelde dat het Amerikaanse leger de munitie zelf in gebruik had en daarom al in voldoende mate op veiligheid had beproefd. Het koopcontract vermeldde echter expliciet dat dit niet het geval was en dat de Amerikaanse regering de kwaliteit en veiligheid van de munitie niet kon garanderen en ook geen technische specificaties kon geven. Desondanks tekende Nederland het koopcontract en deed daarmee feitelijk een aankoop in den blinde. Ook in de jaren na de missie in Afghanistan zijn de mortiergranaten niet verder onderzocht. Zeven jaar na aanschaf werden de overgebleven granaten ingezet voor gebruik in Mali. Daar werden de granaten opgeslagen in een niet-gekoelde container, waardoor deze aan te hoge temperaturen zijn blootgesteld. Tijdens de oefening hebben de granaten in de zon gelegen, waardoor hun temperatuur te hoog opliep.

Tijdens het onderzoek bleek meerdere malen dat het munitiebeheer van Defensie niet op orde was. Zo was het onmogelijk om te traceren wanneer en hoe (delen van) de partij mortiergranaten is vervoerd, gebruikt en opgeslagen. De Onderzoeksraad is in de zomer van 2017 – op uitdrukkelijk verzoek van het ministerie van Defensie – nogmaals afgereisd naar Mali voor aanvullend onderzoek naar de resterende granaten. Deze bleken deze ter plaatse niet beschikbaar, noch traceerbaar. Na enkele dagen zijn de onderzoekers onverrichter zake naar huis teruggekeerd. Het ministerie van Defensie verklaarde achteraf dat deze granaten reeds in het najaar van 2016 waren vernietigd.

Medische zorg in missiegebied

Opereren in oorlogsgebied bergt het risico in zich dat er gewonden vallen. Het is daarom van belang dat er goede medische voorzieningen aanwezig zijn. Het door Nederland gebruikte Togolese hospitaal voor traumabehandeling voldeed echter niet aan de Nederlandse militaire richtlijnen. Nadat het gewonde slachtoffer op de plek van het ongeval goede eerste hulp heeft gekregen, werd hij overgebracht naar het Togolese hospitaal. Hier traden de Togolese artsen weinig doortastend op en voerden zij geen gestructureerd onderzoek uit naar het letsel.

Vanuit Defensie ontbrak het aan gedegen toetsing en toezicht op het Togolese hospitaal. Twijfels die werden geuit, vonden geen goede weerklank. Men besloot het hospitaal alleen te gebruiken in extremis; terwijl deze vorm van traumazorg juist de hoogste eisen stelt aan de medische voorzieningen. Defensie zag echter geen aanleiding om na dit ongeval de acute medische zorg in Kidal te evalueren. Op basis van het onderzoek stelt de Raad dat bij dit incident met één slachtoffer geen adequate zorg kon worden verleend. Een incident met meerdere gewonden zou de medische capaciteit van het Togolese hospitaal ver hebben overstegen.

Aanbevelingen

De Onderzoeksraad constateert ernstige tekortkomingen in de zorg voor de veiligheid van Nederlandse militairen die in Mali zijn ingezet. Hiervoor geeft de Onderzoeksraad diverse aanbevelingen tot verbetering aan de minister van Defensie. Als eerste moet de risicobeheersing binnen Defensie aansluiten bij de huidige en toekomstige inzet van de Nederlandse krijgsmacht. De organisatiestructuur en –cultuur bij Defensie moeten veranderen, waarbij men open moet staan voor kritische signalen van medewerkers en voorvallen moet benutten om van te leren. Verder moet inzichtelijk en controleerbaar gemaakt worden hoe voldaan wordt aan de veiligheids- en gezondheidswaarborgen van uit te zenden Nederlandse militairen. De zorg voor wapens en munitie moet verbeterd worden en andere landen die van dit type mortiergranaat gebruiken, moeten worden gewaarschuwd. Ten slotte moet de acute medische zorg bij internationale missies aansluiten op de risico’s die aan de betreffende militaire taak verbonden zijn.

Het volledige onderzoeksrapport en de bijbehorende animatie zijn te vinden op www.onderzoeksraad.nl.