Defensie in de fout met getraumatiseerde veteraan

Door: Karel Berkhout, NRC; bron foto NIMH

Een reservist werd tijdens een missie in Afghanistan gepest door beroepsmilitairen. Zijn klachten zijn door Defensie laks afgehandeld, stelt de Veteranenombudsman.

Het ministerie van Defensie heeft zich „niet behoorlijk” gedragen tegenover een getraumatiseerde veteraan, die als reservist deelnam aan de missie in Afghanistan. Door de slechte begeleiding en de lakse afhandeling van zijn klachten, is de veiligheid van de reservist en van andere militairen in het geding gekomen.

Dit schrijft de Veteranenombudsman in een onderzoeksrapport, dat deze week is gepubliceerd. De Veteranenombudsman, die valt onder de Nationale Ombudsman, vindt dat Defensie zijn bijzondere zorgplicht voor veteranen heeft verzaakt en heeft „gehandeld in strijd met het vereiste van betrouwbaarheid”.

De reservist, die anoniem wil blijven, zegt over de uitspraak: „Het is jammer dat het zover is gekomen, maar ik ben erg blij mee. Ik krijg eindelijk steun, begrip en medewerking van de zijde van de overheid.” Zijn raadsman Ferre van de Nadort: „De uitspraak is belangrijk voor mijn cliënt, maar ook voor collega’s die hetzelfde meemaken.”

 

Timmerman in Afghanistan

De zaak draait om een timmerman, die als reservist werkte bij de Koninklijke Luchtmacht waar hij onder meer op oproepbasis vliegvelden bewaakte. Hij ging in september 2011 op een tijdelijk beroepscontract naar Afghanistan, waar hij werkte als beveiliger en timmerman in basiskamp Kandahar. Tijdens deze missie had hij te maken met vele (dreigende) raketaanvallen en bomaanslagen, en met pesterijen door de beroepsmilitairen in zijn eenheid, die hem als een buitenbeentje behandelden.

Bij een ernstig incident werd de reservist zo geslagen met een waszak, dat hij een wond in zijn gezicht opliep. De man meldde dit bij de marechaussee, die foto’s maakte van de verwondingen maar geen rapport opstelde. Tegen de dader werden geen stappen ondernomen, mogelijk omdat deze militair dicht tegen zijn pensioen aanzat.

Door alle incidenten was het slachtoffer zo getraumatiseerd, dat hij een gevaar voor zichzelf en anderen was gaan vormen. Zijn commandant stuurde hem in november 2011 naar huis, mede op advies van het Sociaal Medisch Team in het kamp. Bij zijn terugkeer in Nederland bleek de man ernstige ptss-klachten te hebben, waarvoor hij werd behandeld door psychiaters van de krijgsmacht.

 

Psychologische test

Het medisch team in Kandahar had inmiddels ook een rapport opgesteld met het advies om de reservist voor een eventuele vervolguitzending psychologisch te laten testen. Dit rapport is in december 2011 verstuurd naar de Groep Luchtmacht Reserve (GLR), het onderdeel van de luchtmacht waaronder ongeveer vijfhonderd reservisten vallen. De brief met het advies had opgenomen moeten worden in het personeelsdossier van de man, maar dat is nooit gebeurd. „De brief is recent opgevraagd bij het archief […] en alsnog op 16 augustus 2017 aangeboden aan de commandant GLR”, schrijft Defensie aan de ombudsman.

Er ging wel meer mis met de begeleiding van de getraumatiseerde militair. Reiskosten die de man moest maken voor zijn behandeling werden een tijd niet vergoed. Meer dan en eens werd hij van het kastje naar de muur gestuurd bij militaire en burgerlijke instellingen. Zijn integriteitsklacht over het voorval met waszak in Kandahar werd niet inhoudelijk behandeld wegens verjaring. „Ten onrechte is de klacht […] niet in behandeling genomen en afgedaan”, schrijft Defensie.

Naar aanleiding van het onderzoek van de ombudsman heeft Defensie in 2017 het reservistenbeleid bij de luchtmacht aangepast. Zo bespreekt een sociaal-medisch team voortaan vóór uitzending de reservisten om „mogelijke situaties als in dit rapport beschreven vroegtijdig te onderkennen”. Desgevraagd voegt een woordvoerder van Defensie eraan toe het ministerie het rapport zal bestuderen om „er lering uit te trekken”.

Klein: onderzoek naar defensietop, niet naar Mariniers [OPEN BRIEF]

Excellentie,

Het is goed om te vernemen dat u stellig van mening bent dat alle medewerkers van Defensie zich onder en bij elkaar en bij de organisatie veilig moeten kunnen voelen. De heer Klein juicht een onderzoek naar de wijze waarop door de Chef Defensiestaf (CDS), de Hoofd Directie Personeel (HDP), de Directie Juridische Zaken (DJZ), het Centrale Organisatie Integriteit Defensie (COID)  en de Secretaris-Generaal (SG) met zijn melding is omgegaan en hoe de vertrouwelijkheid is geschonden, toe.

Foto: NIMH

De bemiddeling van de IGK bij het doen van een melding kwam aanvankelijk niet op gang en toen Klein een afspraak wilde maken met de CDS om te melden, werd de vertrouwelijkheid al direct geschonden. Er werd nog vóór die afspraak rondvraag gedaan bij de onderdelen waar hij heeft gewerkt of zij “iets wisten van eventuele meldingen van misstanden tijdens uitzendingen van hem over deze periode”. Toen hij vervolgens de melding bij HDP en DJZ wilde doen werd hij geconfronteerd met een “Peppi en Kokki”-act met “Saam en Moos”-metaforen. Vervolgens meldde hij bij de SG over een onveilige meldcultuur. Maar daar ontstond discussie over de vraag of er wel zou zijn gemeld, of die melding wel bij de SG kon worden gedaan en of de brief waarin de melding werd gedaan, wel een melding was. Vervolgens zou een onderzoek naar het schenden van de vertrouwelijkheid “niet meer opportuun” zijn en bemiddelde het COID in het aanhouden van de melding om een “veelbelovend alternatief traject” niet in de weg te staan. Het komt Klein goed voor dat u deze gang van zaken gaat onderzoeken.

Na wat Klein heeft meegemaakt toen hij misstanden wilde melden was hij verbaasd toen hij de beleidsreactie van u op het rapport Giebels las. Naar zijn mening wordt daarin miskend dat met name de top van een organisatie, bij Defensie de bestuursstaf, een grote invloed heeft op de (on)veiligheid van een organisatie. Ten onrechte wordt de oorzaak van de onveiligheid bij het middenkader gelegd. Wellicht komt dat omdat de bestuursstaf de beleidsreactie heeft geschreven. In de beleving van Klein keek men vanuit nu juist die bestuursstaf een andere kant op, waar het om de onveilige meldcultuur ging.

Een onderzoek naar misdragingen in Tsjaad, zoals u wilt, leidt af van de hoofdzaak: de onveilige meldcultuur. Bovendien is het ‘punt’ dat er een onveilige sociale cultuur binnen Defensie is, inmiddels gemaakt. Dat was anders toen Klein zijn melding medio juli 2017 wilde doen. Toen was er immers nog niets bekend over de Schaarsbergen-zaken en werd er nog geen onderzoek gedaan naar het mortier-incident in Mali.

In uw kamerbrief schrijft u dat u in gesprek zult gaan over de video. U gaat er daarbij aan voorbij, dat er voor cliënt een uiterst onveilige situatie is ontstaan door de wijze waarop er met zijn meldingen is omgegaan. Hij wenst eerst daarnaar onderzoek, voordat hij over overdragen van beeldmateriaal ook maar iets wil vinden. Bovendien was zijn wens om een sociaal onveilige cultuur aan te kaarten, geïllustreerd door beelden, en dat is iets anders dan het treffen van maatregelen tegen een individu.

Zoals gezegd, juicht Klein een onderzoek naar de wijze waarop met zijn melding is omgegaan, toe. Hij is dan ook zeer benieuwd naar de wijze waarop u dat onderzoek wilt doen. Vertrouwen in het COID heeft hij niet meer. Wellicht is het mogelijk om de Commissie Giebels een onderzoek naar de (meld)cultuur binnen de bestuursstaf en naar zijn melding te laten uitvoeren.

Apache Q15 down: Hoe een gevechtshelikopter van de luchtmacht in Mali kon neerstorten

Het ging niet zonder slag of stoot: het vrijgeven van het rapport over de noodlanding van de Apache-helikopter Q15 in Mali. Maar uiteindelijk lukte het mij om het rapport openbaar te krijgen. Niet omdat de Koninklijke Luchtmacht het wilde, maar omdat het moest. Ik gaf het aan David Davidson en Rasit Elibol van de Groene Amsterdammer en die onderzochten het.

De volledige toedracht van het dodelijke ongeluk met de Apache in Mali in 2015 is nooit bekendgemaakt, wijst onderzoek van De Groene Amsterdammer uit. Uit rapporten blijkt bovendien dat de luchtmacht in die tijd kampte met structurele problemen die gevolgen hadden voor de veiligheid.

Twee AH-64D Apache- gevechtshelikopters razen over het woestijnachtige landschap van de Sahel. De toestellen van het 301 ‘Redskins’ squadron met als thuisbasis Gilze-Rijen zijn om 12.00 uur opgestegen op Kamp Castor in Gao en maken een trainingsvlucht. Het is uitstekend vliegweer op 17 maart 2015: zwakke wind, geen wolk te bekennen. De bestemming is een schietterrein. Sinds 2014 is geprobeerd toestemming te krijgen van de regering van Mali voor het gebruik van de oefenlocatie. Nu, maart 2015, is die permissie er eindelijk gekomen.

Dezelfde twee heli’s, met de registratienummers Q-15 en Q-22, zijn ’s ochtends ook al in actie gekomen, met andere bemanningen. Eigenlijk is het de bedoeling dat tijdens de tweede vlucht de Q-19 met de Q-22 de lucht in gaat, maar op het laatste moment stijgt toch de Q-15 op. De vliegers van dit toestel zijn kapitein René Zeetsen en eerste luitenant Ernst Mollinger: Mollinger bestuurt de helikopter, Zeetsen zit voor hem en bedient de sensoren en wapens van de Apache.

Even later bereiken de twee Apaches het oefengebied, 45 kilometer ten noorden van Gao. De Q-22 leidt de formatie en bestookt als eerste het oefendoel. Dan volgt de run van de Q-15. Na het afvuren van twee raketten brengt Mollinger de Apache in een bocht naar rechts. Dan, ineens, rolt de helikopter op ruim vierhonderd meter hoogte hard over zijn rechterkant, zonder dat de vliegers daar een stuurbeweging voor maken. Het verrast Zeetsen en Mollinger totaal. Ze doen er alles aan om hun toestel weer onder controle te krijgen. Na twee volledige rollen hebben de ongewilde manoeuvres zoveel hoogte gekost dat de Apache crasht. Het voltrekt zich in vijftien seconden.

Het is 12.59 uur. De klap is zo hard dat het landingsgestel van de Apache in de romp wordt gedrukt. De motoren breken van de ophangpunten en hangen naar beneden. De Apache is met een verticale snelheid van 86 kilometer per uur tegen de grond geslagen. De stoelen in de cockpit zijn zo ontworpen dat ze een flinke impact absorberen, maar zijn op deze krachten niet berekend.

De bemanning van de andere Apache ziet vanuit de lucht wat er gebeurt. De vliegers doen noodoproepen aan het vliegveld in Gao en het Nederlandse helidetachement op Kamp Castor. Meteen daarna landen ze zelf naast het wrak. Dat is niet zonder risico. Er kunnen vijandelijke strijders in het gebied zijn. Terwijl een vlieger in de heli blijft, verleent de ander eerste hulp.

De Franse militaire missie in Mali pikt de noodoproep ook op en biedt aan te hulp te schieten met een helikopter. Dat aanbod wordt meteen geaccepteerd. De volledig voor medische hulp uitgeruste Nederlandse Chinook-helikopter is niet aanwezig. Het toestel is op dat moment in gebruik als transporthelikopter voor vredesbesprekingen in Kidal.

Een andere Nederlandse Chinook in Gao is niet speciaal uitgerust voor medische evacuatie-missies. Deze heli heeft net onderhoud gehad na een defect en moet nog een controlevlucht maken voordat hij weer inzetbaar is. Omdat iedere seconde telt, sturen de Nederlanders deze Chinook toch naar de crashplek. Door de vlucht te laten samenvallen met de verplichte functional check flight proberen ze in ieder geval formeel aan de eisen te voldoen. Aan boord van de Chinook gaat een team met een arts en een eenheid van de brandweer. Nadat de melding om 13.13 uur is binnengekomen vertrekken ze om 13.48 uur van Gao.

De Nederlandse militaire helikopters staan – anders dan bij operaties op land – niet ingepland voor medische evacuaties. Bij een crash van een heli of vliegtuig geldt dat afhankelijk van de situatie alle mogelijke middelen worden ingezet voor de afvoer van slachtoffers. Het is aan het improviserend vermogen van de Nederlandse militairen te danken dat de hulpverlening na de crash snel en op tijd op gang komt.

Om 14.00 uur, een uur na de crash, landt de Chinook met de Nederlandse hulpverleners. De Franse helikopter blijkt er nog niet te zijn. De Nederlanders starten daarom zelf de hulp. Mollinger is zwaargewond en Zeetsen (30) is ter plekke overleden. De Fransen landen om 14.24 uur bij het wrak en nemen de hulpverlening over omdat zij hier volledig voor zijn uitgerust. Ze brengen Mollinger (26) zo snel mogelijk naar het Franse hospitaal in Gao. Daar overlijdt hij.

‘Heel Nederland is diep geraakt door de dood van twee helikopterpiloten’, zegt premier Mark Rutte vlak na de dood van Zeetsen en Mollinger. ‘Het is moeilijk en gevaarlijk werk. Nederland staat als één man achter ze.’ Al snel gaat defensie uit van een ongeluk. Waarschijnlijk heeft een onderdeel het begeven. Een aantal Apaches met dezelfde component blijft aan de grond totdat dit is vervangen door een ander type. Hangende het onderzoek blijft het daarna anderhalf jaar stil.

Veel wijst erop dat het onderdeel beschadigd is geraakt tijdens een reparatie in de VS

Minister Jeanine Hennis van Defensie deelt de uitkomsten op 21 november 2016. ‘Het ongeval is veroorzaakt door het technisch falen van een component in het besturingssysteem van de helikopter. De oorzaak van het falen lag in het ontwerp van de component. Het technisch falen was dermate ernstig dat het voor de bemanningsleden onmogelijk was het toestel nog veilig te besturen’, schrijft ze in een weinig gedetailleerde brief aan de Tweede Kamer. De twee jonge vliegers treft geen blaam. Ze hadden geen enkele kans.

Voor de buitenwereld blijft ongewis wat er precies is gebeurd, of andere factoren een rol hebben gespeeld, hoe de hulpverlening is verlopen en wie er verantwoordelijk is. Hoewel deze vragen ook politiek van belang kunnen zijn, vraagt de Tweede Kamer niet echt door. Het uitgebreide onderzoeksrapport van de luchtmacht over de crash blijft vertrouwelijk. De Groene Amsterdammer heeft het wel gekregen door tussenkomst van jurist Ferre van de Nadort, zelf oud-militair van de luchtmacht. Hij vindt de luchtmacht te gesloten over veiligheidsincidenten, waardoor problemen niet aan het licht komen en onopgelost blijven.

Uit onderzoek door De Groene op basis van het onderzoeksrapport en andere documenten blijkt dat de summiere communicatie over de oorzaak onvolledig is geweest. Waar aan de Tweede Kamer is gemeld dat de oorzaak ‘in het ontwerp’ van het onderdeel lag, wijst veel erop dat het beschadigd is geraakt door de manier waarop ermee is omgesprongen tijdens een reparatie door een externe partij in de Verenigde Staten. Tegelijkertijd verwijst het onderzoeksrapport – los van de oorzaak van de crash – naar organisatorische en structurele problemen die hebben gespeeld bij de luchtmacht. Het gaat om tekortkomingen die gevolgen hebben gehad voor de veiligheid, maar ook om de veiligheidscultuur zélf.

Het Corpus Christi Army Depot in Texas ontvangt in 2008 Apache-onderdelen met als afzender vliegbasis Gilze-Rijen. Dit CCAD is de grootste reparatiewerkplaats voor helikopters ter wereld. Niet alleen Amerikaanse, maar militaire heli’s uit de hele wereld gaan hier naartoe voor revisie. In de lading uit Nederland zit een onderdeel dat niet alleen complex, maar ook kwetsbaar is. Deze servo actuator is een belangrijke component van het besturingssysteem van de Apache. Het apparaat brengt de stuurbewegingen van de vlieger over op de bladen van de hoofdrotor van de helikopter, waardoor deze naar links of naar rechts rolt. Na reparatie komt er een goedkeuringslabel op en gaat de servo actuator vanuit Corpus Christi retour naar Nederland.

Na de crash van de Apache in Mali in 2015 vertrekken technici van het helidetachement naar de onheilsplek, drie dagen later gevolgd door onderzoekers van de luchtmacht. De wrakstukken worden nauwgezet in kaart gebracht, maar dit veldonderzoek levert geen aanwijzingen op over de oorzaak.

Op de legerbasis Fort Rucker in de Verenigde Staten analyseren experts van het Amerikaanse leger en Boeing met Nederlandse collega’s de gegevens uit de zwarte dozen én de opnamen met een GoPro-camera die op de Apache was bevestigd. De momenten voor de crash zijn gefilmd. Ze zien dat de vliegers de Apache met geen mogelijkheid onder controle krijgen, ook niet als de boordcomputer overschakelt op het backup-systeem voor de besturing, terwijl motorisch, elektrisch en mechanisch alles normaal werkt. De verdenking gaat uit naar het besturingssysteem zelf.

Het is de servo actuator op de hoofdrotor die zorgen baart. Na onderzoek door fabrikant Parker Hannifin in Californië komt vast te staan dat de zogeheten lvdt-sonde is gebroken: een onderdeel van de sensor die de stand van de servo actuator meet. Het gevolg is een verkeerd signaal naar de boordcomputer en een catastrofale automatische correctie, waardoor de heli hevig begint te rollen. De sonde, die heen en weer beweegt in een buis, blijkt te zijn verbogen en is uiteindelijk gebroken door vermoeiing.

Hoe dat heeft kunnen gebeuren is aanvankelijk een raadsel. Na uitgebreid aanvullend onderzoek, waarvan De Groene de uitkomst heeft ingezien, is uitgesloten dat de sonde krom is geraakt door trillingen tijdens het vliegen. De verbuigingen ontstaan vrijwel zeker tijdens onderhoud en misschien zelfs al de productie. Het betekent dat ook in het geval van de Q-15 de verbuiging op die manier moet zijn veroorzaakt. ‘Deducerend geeft het onderzoek met het aanvullende trillingsonderzoek aan dat de verbuiging een andere oorzaak moet hebben (dan trillingen – red.). Doorredenerend moet de verbuiging dan waarschijnlijk ontstaan zijn tijdens productie of onderhoud’, laat het ministerie van Defensie weten op vragen van De Groene Amsterdammer over de oorzaak van de crash van de Q-15.

Het was de servo actuator van de Q-15 die in 2008 in de Verenigde Staten was voor reparatie. Het is – los van de aanvankelijke fabricage – het enig aanwijsbare moment waarop de sonde verbogen kan zijn geraakt. Volgens de luchtmacht is niet meer te achterhalen welke werkzaamheden er toen precies aan hebben plaatsgevonden. Er zijn geen aanwijzingen dat onderhoud toen ‘niet of onvoldoende volgens de toen geldende normen is uitgevoerd’. Wel is duidelijk dat na het ongeluk met de Q-15 procedures voor de omgang met de lvdt’s zijn aangepast, zodat die tijdens de montage niet ‘onder spanning’ worden geplaatst en krom kunnen raken.

Op het Nederlandse kamp in Gao heerst in de dagen na de crash behalve verslagenheid ook ongerustheid. De vrees is dat de Q-15 is gecrasht door een kapotte staartrotor. Monteurs hebben de laatste tijd veel onderhoud moeten verrichten aan de aandrijfas en hun angst is dat deze het heeft begeven. Een falende staartrotor betekent een zekere crash. Ook in de Nederlandse pers gaan op basis van anonieme bronnen verhalen rond over een probleem met de staartrotor. Dat het ongeval een andere oorzaak had, moet, hoe cru ook, voor onderhoudsmonteurs bijna als een opluchting hebben gevoeld.

‘Je ziet dat men de boel overeind probeert te houden met lapmiddelen’

Het onderhoudspersoneel werkt in Mali in verre van ideale omstandigheden. Woestijnstof veroorzaakt veel slijtage aan de vier Apaches en drie Chinooks. Daar komt bij dat de krijgsmacht eigenlijk niet meer berekend is op een grote missie. De Algemene Rekenkamer deed onderzoek naar met name de landmachtbijdrage aan de VN-missie Minusma in Mali en velde dit jaar een hard oordeel: gebrek aan materiaal, onvoldoende training en een nijpend tekort aan onderdelen.

Onderzoekers van de luchtmacht constateren in Mali in maart 2015 vergelijkbare problemen bij het helikopterdetachement. Hoewel deze tekortkomingen niets te maken hebben met de crash van de Apache nemen ze er wel een paragraaf over op in het onderzoeksrapport. ‘De logistieke bestel- en leveringsketen naar Mali verloopt moeizaam en er is een slechte beschikbaarheid van helikopteronderdelen, onderhoudsmateriaal en gekalibreerd gereedschap. Dit leidt tot frustraties van het onderhoudspersoneel.’

Twee jaar eerder zijn dezelfde problemen ook al geconstateerd, in een ander rapport. Het advies luidt te onderzoeken of de tekortkomingen in de ‘bestel- en leveringsketen’ structureel zijn en hoe dit kan worden verbeterd, maar de luchtmachtleiding legt de aanbeveling naast zich neer. In Mali concluderen de onderzoekers dat er geen verbetering in zit.

De Groene heeft ook dit eerdere rapport ingezien. Het is in 2013 gemaakt naar aanleiding van een incident met schade bij het Chinook-squadron in Gilze-Rijen. Een onervaren monteur heeft tijdens onderhoud per ongeluk bekabeling verwisseld, met rook uit het instrumentenpaneel van een Chinook als gevolg. Computers, radio’s, beeldschermen en navigatieapparatuur zijn beschadigd. De geschatte strop is zeshonderdduizend tot ruim een miljoen euro. Het is het gevolg van een werkwijze waarbij de monteur geen gebruik heeft gemaakt van de boekwerken, gecombineerd met vertragingen in het werk en het ontbreken van toezicht. De achterliggende oorzaken blijken organisatorisch en structureel.

Fouten en vertragingen in de bestellingen en leveringen van materiaal leiden tot oponthoud bij onderhoudsklussen. Een bestelde kabel van zes voet lengte wordt bijvoorbeeld geleverd als zes stukjes van één voet. Dit soort problemen – en klussen die tussendoor komen – zorgen ervoor dat een klus waar vier uur voor staat tien dagen duurt. In die tijd wordt het werk keer op keer overgedragen aan een andere monteur. Het leidt tot ‘gelatenheid’ en ‘frustratie’, die niet goed is voor de veiligheid.

Er blijken meer problemen te spelen rond onderhoud dan alleen een gebrek aan onderdelen: monteurs en toezichthouders zijn onvoldoende opgeleid en er heerst een ‘cultuur waarin weinig tot geen supervisie wordt uitgeoefend’. Er is te weinig veiligheidsbewustzijn bij monteurs en leidinggevenden en de onderzoekers noemen de algehele veiligheidscultuur ‘niet optimaal’. Zelfs op het niveau van de squadroncommandant ontbreekt eenduidige leiding op dit vlak. In dezelfde periode worden vergelijkbare tekortkomingen in veiligheidsbewustzijn geconstateerd na incidenten op de F-16-thuishavens Volkel en Leeuwarden en de thuisbasis voor de transportvliegtuigen, Eindhoven.

Een andere ernstige constatering is dat een flinke groep monteurs en toezichthouders onvoldoende is opgeleid. Gedurende een lange periode (2002-2008) hebben aspirant-monteurs een verkorte opleiding vliegtuigtechniek gekregen die helemaal niet voor hen was bedoeld. Waar de reguliere opleiding vliegtuigtechniek vier jaar kost, duurde deze verkorte, vooral theoretische opleiding twaalf tot dertien weken. Voor goed opgeleide specialisten betekent het extra werkdruk, omdat andere monteurs niet de juiste bevoegdheden hebben. De onderzoekers noemen het een ‘structureel probleem’, niet alleen bij het Chinook-squadron op Gilze-Rijen maar ook bij andere eenheden.

Defensie laat weten dat inmiddels maatregelen zijn genomen. Zo wordt personeel aangesteld met in ieder geval mbo-vliegtuigtechniek en volgt indien nodig bijscholing. Ook is vervolgonderzoek gedaan naar de veiligheidscultuur. Om deze te verbeteren is er extra coaching gekomen voor nieuw personeel en worden meer medewerkers opgeleid als veiligheidsofficier. De beschikbaarheid van onderhoudsmaterieel ‘is de volle aandacht voor en werken we aan’, laat het ministerie weten.

‘De militaire luchtvaart onderscheidt zich van burgerluchtvaart doordat het hoogste doel altijd de missie is. Niet per se de veiligheid’, zegt expert op het gebied van burgerluchtvaart en veiligheid Benno Baksteen. Los van dit verschil signaleert hij dat er bij de luchtmacht problemen zijn geweest met de veiligheidscultuur, die ook gevolgen kunnen hebben voor de veiligheid in de lucht. ‘Je ziet dat men de boel overeind probeert te houden met lapmiddelen. Men doet er alles aan om de klus te klaren, inclusief afwijken van de procedures zonder dat te melden. Met alle mogelijke gevolgen van dien’, zegt hij in reactie op het rapport over het Chinook-incident. ‘Dit kan ook gevolgen hebben voor de vliegveiligheid. Als je de lucht in gaat, dan verwacht je dat het vliegtuig of de helikopter in orde is.’ Baksteen benadrukt het belang van ervaren en goed opgeleid personeel ‘als tegenkracht’ wanneer de veiligheid onder druk komt te staan door andere factoren, zoals kosten en tijd. Tegelijkertijd constateert hij dat de kwaliteit van de onderzoeksrapporten van de luchtmacht goed is. ‘De onderzoekers durven conclusies te trekken’, stelt hij vast.

Na de crash van de Q-15 en het uitgebreide onderzoek naar het ongeluk is er bovendien werk gemaakt van het uitvoeren van aanbevelingen. Het gaat om maatregelen waardoor tijdens de montage lvdt-sondes niet meer krom raken, extra controles, vervanging van de Parker-lvdt door een robuuster type en aanpassing van de software van de boordcomputer, waardoor de Apache-vloot uiteindelijk veiliger is geworden.

De problemen bij de onderhoudsorganisatie kunnen niet los worden gezien van de uitholling van de krijgsmacht. Met de beslissingen om met krimpende defensiebudgetten grote buitenlandse missies te blijven doen, is er ingeteerd op ondersteuning zoals onderhoud, logistiek en voorraden. Met gevolgen voor de gereedheid en uiteindelijk de veiligheid, zoals ongevallen bij de landmacht hebben uitgewezen. Wat de uitwerking was op de veiligheid bij de luchtmacht was tot op heden niet bekend. Het blijkt nu dat er toch een scheurtje is ontstaan in het luchtmachtcredo: mission first, safety always.

Burnpit.nl: hier kunt u informatie over burn pits delen

Tijdens militaire uitzendingen was het gebruikelijk dat afval werd verbrand in zogenoemde burn pits. Het ging daarbij niet alleen om huishoudelijk afval, maar ook om bijvoorbeeld banden, afgewerkte olie, accu’s, chemisch en medisch afval, munitiedelen, stront, etc. Het kan haast niet anders dan dat er in de rook van deze burn pits giftige stoffen hebben gezeten. In de VS is de discussie flink opgelaaid en hebben zich ruim 142.000 veteranen gemeld bij een daarvoor opgericht meldpunt.

Vreemd genoeg is er in Nederland weinig aandacht voor deze burn pits, terwijl ook onze militairen aan de rook uit deze burn pits zijn blootgesteld.

Van Defensie is gebleken dat het verzamelen van informatie, de registratie en de berichtgeving over blootstellingen niet altijd even zorgvuldig en snel verloopt. Dat blijkt al uit het chroom-vi dossier. Met het opzetten van een webpagina waarop onafhankelijk van Defensie informatie kan worden verzameld, een dossier kan worden opgebouwd en informatie aan iedereen die het nodig heeft kan worden verstrekt, hoop ik de problematiek rondom burn pits een platform te geven.

Klik hier voor de link naar de website www.burnpit.nl en lees meer… 

Vliegschool Defensie op Woensdrecht in ‘erbarmelijke staat’

WOENSDRECHT – Het defensie-complex waar Nederlandse piloten worden opgeleid, verkeert in ‘erbarmelijke staat’. Dat zegt de Inspecteur-Generaal der Krijgsmacht. Maatregelen zijn volgens hem snel noodzakelijk.

Door: John Bas, BN De Stem;  bron foto:  ‘Collectie Nederlands Instituut voor Militaire Historie’ 

 

Schimmel

Defensie-ombudsman Hans van Griensven schreef een vernietigend verslag over zijn werkbezoek aan de Koninklijke Militaire School Luchtmacht Woensdrecht, eerder dit jaar. BN DeStem beschikt over de rapportage van de generaal-majoor. Die constateert tal van tekortkomingen op het opleidingscentrum.

Hij hekelt met name de veertig jaar oude huisvesting van het 131 Squadron op de vliegbasis, waar alle luchtmachtvliegers hun zware opleiding krijgen. De onafhankelijke inspecteur schrijft over de leslokalen en kantoren dat hij ‘met eigen ogen heeft mogen aanschouwen dat de schimmel inmiddels op de muren staat’.

 

Beklag

Nieuwbouw is volgens iedereen noodzaak, daarvoor werd zelfs in december 2010 vergunning afgegeven. Defensiemedewerkers doen hun beklag over het uitstel dat volgens hen de dagelijkse bedrijfsvoering belemmert. Zo moeten monteurs vanwege het slechte staat van het complex nu op verschillende andere plekken op de vliegbasis opereren.

De inspecteur adviseert de Commandant Luchtstrijdkrachten in de luchtmachttoren in Breda ‘indringend om snel iets aan de situatie te doen’. Als dat niet kan, moet Defensie met tijdelijke kabines de huisvesting verbeteren. Hij kreeg als reactie dat de nieuwbouw voor de vliegschool ‘naar verwachting start in 2021′.

 

‘Geld genoeg’

Jurist Ferre van de Nadort, oud luchtmachtmedewerker die de rapportages over de Woensdrechtse situatie boven tafel kreeg, gelooft niet dat gebrek aan financiën het probleem is. ,,Geld is er genoeg, maar Defensie weet het niet op de juiste plek te krijgen. Defensie heeft de verplichting om voor een veilige werkomgeving voor haar werknemers te zorgen. Het is stuitend hoe keer op keer nieuwe incidenten aan het licht komen.”

Naar aanleiding van de kritiek van de ombudsman, meldt luchtmachtwoordvoerder Sidney Plankman desgevraagd, wordt inmiddels bekeken of noodhuisvesting op de vliegbasis op korte termijn uitkomst kan bieden. Vorige week nog werd bekend dat Defensie plotsklaps honderden militairen van Huis ter Heide moest onderbrengen in hotels in de omgeving van Zeist omdat de hygiëne in de slaapgebouwen ernstig onder de maat is. Met de 240 legerkamers bij de vliegschool op Woensdrecht is volgens insiders niks mis.

 

Werkdruk

Tijdens zijn bezoek aan de luchtmachtschool op de Vliegbasis Woensdrecht noteerde de inspecteur tal van klachten bij defensiemedewerkers over volgens hen inefficiënte bedrijfsvoering en het materiaal waarmee ze moeten werken.

Zo vertoont het nieuwe automatiseringssystemen bij de meteorologische dienst nog ‘veel kinderziektes’ Vliegers signaleerden loskomende Chroom 6-houdende verf in de cockpit van een PC-7-lesvliegtuig. Informatiedeskundigen, brandweerlieden en de luchtverkeersleiders klaagden over een groot aantal vacatures en de hoge werkdruk.

 

Gesloten

Bij gebrek aan mensen in ‘de toren’ zijn ze om veiligheidsredenen soms zelfs genoodzaakt het vliegveld gesloten te houden.

Piloten van het 113 Squadron (vinden dat ze te weinig tijd hebben voor goede begeleiding van de leerlingen op de elementaire militaire vlieger opleiding die worden getraind om Chinooks, Apaches, F16’s en de nieuwe F-35 te vliegen.

 


 

Hoe de renovatie van de huisvesting van 131 Sqn (EMVO) 10 jaar op zich laat wachten

Hoe lang de huisvesting al onder de maat was, is niet uit de beschikbare documenten op te maken. In ieder geval moet het in 2010 al duidelijk zijn geweest dat de sanitaire voorzieningen moesten worden vervangen, want in 2010 werd daarvoor een omgevingsvergunning aangevraagd. Pas in 2013 wordt een tender uitgeschreven en deze wordt als gevolg van gewijzigde plannen in 2014 weer ingetrokken. Vervolgens gebeurt er niets en in 2018 wordt de modernisering weer op de planning gezet. Ditmaal zijn de werkzaamheden voor 2021 gepland.

nov 2018
14th nov 2018

Vliegschool Defensie op Woensdrecht in ‘erbarmelijke staat’

WOENSDRECHT - Het defensie-complex waar Nederlandse piloten worden opgeleid, verkeert in ‘erbarmelijke staat’. Dat zegt de Inspecteur-Generaal der Krijgsmacht. Maatregelen zijn volgens hem snel noodza...
mei 2018
8th mei 2018

2018 – “Volgens planning wordt in 2021 met de werkzaamheden gestart”

Na het bezoek door de Inspecteur Generaal van de Krijgsmacht, wordt in mei 2018 aangekondigd dat de modernisering weer zal worden aanbesteed. Naar verwachting zal in 2021 met de modernisering worden b...
apr 2014
2nd apr 2014

2014 – Terugtrekken tender voor het aanpassen sanitaire ruimten B03 en B04

Op 2 april 2014 wordt de tender voor de aanpassing van de sanitaire ruimten van de leerlingenhuisvesting ingetrokken wegens een herziening van de legeringsbehoefte en -capaciteit.  ...
mei 2013
31st mei 2013

2013 – Tender voor de aanpassing van de sanitaire groepen gebouwen B03 en B04

In mei 2013 wordt een tender uitgeschreven voor de het aanpassen van de sanitaire groepen ca. in de legeringgebouwen B03 en B04 op de vliegbasis Woensdrecht. Deze legeringsgebouwen zijn opgebouwd uit...
dec 2010
23rd dec 2010

2010 – Omgevingsvergunning sanitaire voorzieningen B03 en B04

In verband met aanpassingen (modernisering) van de sanitaire voorzieningen van de huisvesting voor cursisten op de vliegbasis Woensdrecht, wordt in 2010 een omgevingsvergunning aangevraagd en in decem...
1 2 3 4 5 6 13