Apache Q15 down: Hoe een gevechtshelikopter van de luchtmacht in Mali kon neerstorten

Het ging niet zonder slag of stoot: het vrijgeven van het rapport over de noodlanding van de Apache-helikopter Q15 in Mali. Maar uiteindelijk lukte het mij om het rapport openbaar te krijgen. Niet omdat de Koninklijke Luchtmacht het wilde, maar omdat het moest. Ik gaf het aan David Davidson en Rasit Elibol van de Groene Amsterdammer en die onderzochten het.

De volledige toedracht van het dodelijke ongeluk met de Apache in Mali in 2015 is nooit bekendgemaakt, wijst onderzoek van De Groene Amsterdammer uit. Uit rapporten blijkt bovendien dat de luchtmacht in die tijd kampte met structurele problemen die gevolgen hadden voor de veiligheid.

Twee AH-64D Apache- gevechtshelikopters razen over het woestijnachtige landschap van de Sahel. De toestellen van het 301 ‘Redskins’ squadron met als thuisbasis Gilze-Rijen zijn om 12.00 uur opgestegen op Kamp Castor in Gao en maken een trainingsvlucht. Het is uitstekend vliegweer op 17 maart 2015: zwakke wind, geen wolk te bekennen. De bestemming is een schietterrein. Sinds 2014 is geprobeerd toestemming te krijgen van de regering van Mali voor het gebruik van de oefenlocatie. Nu, maart 2015, is die permissie er eindelijk gekomen.

Dezelfde twee heli’s, met de registratienummers Q-15 en Q-22, zijn ’s ochtends ook al in actie gekomen, met andere bemanningen. Eigenlijk is het de bedoeling dat tijdens de tweede vlucht de Q-19 met de Q-22 de lucht in gaat, maar op het laatste moment stijgt toch de Q-15 op. De vliegers van dit toestel zijn kapitein René Zeetsen en eerste luitenant Ernst Mollinger: Mollinger bestuurt de helikopter, Zeetsen zit voor hem en bedient de sensoren en wapens van de Apache.

Even later bereiken de twee Apaches het oefengebied, 45 kilometer ten noorden van Gao. De Q-22 leidt de formatie en bestookt als eerste het oefendoel. Dan volgt de run van de Q-15. Na het afvuren van twee raketten brengt Mollinger de Apache in een bocht naar rechts. Dan, ineens, rolt de helikopter op ruim vierhonderd meter hoogte hard over zijn rechterkant, zonder dat de vliegers daar een stuurbeweging voor maken. Het verrast Zeetsen en Mollinger totaal. Ze doen er alles aan om hun toestel weer onder controle te krijgen. Na twee volledige rollen hebben de ongewilde manoeuvres zoveel hoogte gekost dat de Apache crasht. Het voltrekt zich in vijftien seconden.

Het is 12.59 uur. De klap is zo hard dat het landingsgestel van de Apache in de romp wordt gedrukt. De motoren breken van de ophangpunten en hangen naar beneden. De Apache is met een verticale snelheid van 86 kilometer per uur tegen de grond geslagen. De stoelen in de cockpit zijn zo ontworpen dat ze een flinke impact absorberen, maar zijn op deze krachten niet berekend.

De bemanning van de andere Apache ziet vanuit de lucht wat er gebeurt. De vliegers doen noodoproepen aan het vliegveld in Gao en het Nederlandse helidetachement op Kamp Castor. Meteen daarna landen ze zelf naast het wrak. Dat is niet zonder risico. Er kunnen vijandelijke strijders in het gebied zijn. Terwijl een vlieger in de heli blijft, verleent de ander eerste hulp.

De Franse militaire missie in Mali pikt de noodoproep ook op en biedt aan te hulp te schieten met een helikopter. Dat aanbod wordt meteen geaccepteerd. De volledig voor medische hulp uitgeruste Nederlandse Chinook-helikopter is niet aanwezig. Het toestel is op dat moment in gebruik als transporthelikopter voor vredesbesprekingen in Kidal.

Een andere Nederlandse Chinook in Gao is niet speciaal uitgerust voor medische evacuatie-missies. Deze heli heeft net onderhoud gehad na een defect en moet nog een controlevlucht maken voordat hij weer inzetbaar is. Omdat iedere seconde telt, sturen de Nederlanders deze Chinook toch naar de crashplek. Door de vlucht te laten samenvallen met de verplichte functional check flight proberen ze in ieder geval formeel aan de eisen te voldoen. Aan boord van de Chinook gaat een team met een arts en een eenheid van de brandweer. Nadat de melding om 13.13 uur is binnengekomen vertrekken ze om 13.48 uur van Gao.

De Nederlandse militaire helikopters staan – anders dan bij operaties op land – niet ingepland voor medische evacuaties. Bij een crash van een heli of vliegtuig geldt dat afhankelijk van de situatie alle mogelijke middelen worden ingezet voor de afvoer van slachtoffers. Het is aan het improviserend vermogen van de Nederlandse militairen te danken dat de hulpverlening na de crash snel en op tijd op gang komt.

Om 14.00 uur, een uur na de crash, landt de Chinook met de Nederlandse hulpverleners. De Franse helikopter blijkt er nog niet te zijn. De Nederlanders starten daarom zelf de hulp. Mollinger is zwaargewond en Zeetsen (30) is ter plekke overleden. De Fransen landen om 14.24 uur bij het wrak en nemen de hulpverlening over omdat zij hier volledig voor zijn uitgerust. Ze brengen Mollinger (26) zo snel mogelijk naar het Franse hospitaal in Gao. Daar overlijdt hij.

‘Heel Nederland is diep geraakt door de dood van twee helikopterpiloten’, zegt premier Mark Rutte vlak na de dood van Zeetsen en Mollinger. ‘Het is moeilijk en gevaarlijk werk. Nederland staat als één man achter ze.’ Al snel gaat defensie uit van een ongeluk. Waarschijnlijk heeft een onderdeel het begeven. Een aantal Apaches met dezelfde component blijft aan de grond totdat dit is vervangen door een ander type. Hangende het onderzoek blijft het daarna anderhalf jaar stil.

Veel wijst erop dat het onderdeel beschadigd is geraakt tijdens een reparatie in de VS

Minister Jeanine Hennis van Defensie deelt de uitkomsten op 21 november 2016. ‘Het ongeval is veroorzaakt door het technisch falen van een component in het besturingssysteem van de helikopter. De oorzaak van het falen lag in het ontwerp van de component. Het technisch falen was dermate ernstig dat het voor de bemanningsleden onmogelijk was het toestel nog veilig te besturen’, schrijft ze in een weinig gedetailleerde brief aan de Tweede Kamer. De twee jonge vliegers treft geen blaam. Ze hadden geen enkele kans.

Voor de buitenwereld blijft ongewis wat er precies is gebeurd, of andere factoren een rol hebben gespeeld, hoe de hulpverlening is verlopen en wie er verantwoordelijk is. Hoewel deze vragen ook politiek van belang kunnen zijn, vraagt de Tweede Kamer niet echt door. Het uitgebreide onderzoeksrapport van de luchtmacht over de crash blijft vertrouwelijk. De Groene Amsterdammer heeft het wel gekregen door tussenkomst van jurist Ferre van de Nadort, zelf oud-militair van de luchtmacht. Hij vindt de luchtmacht te gesloten over veiligheidsincidenten, waardoor problemen niet aan het licht komen en onopgelost blijven.

Uit onderzoek door De Groene op basis van het onderzoeksrapport en andere documenten blijkt dat de summiere communicatie over de oorzaak onvolledig is geweest. Waar aan de Tweede Kamer is gemeld dat de oorzaak ‘in het ontwerp’ van het onderdeel lag, wijst veel erop dat het beschadigd is geraakt door de manier waarop ermee is omgesprongen tijdens een reparatie door een externe partij in de Verenigde Staten. Tegelijkertijd verwijst het onderzoeksrapport – los van de oorzaak van de crash – naar organisatorische en structurele problemen die hebben gespeeld bij de luchtmacht. Het gaat om tekortkomingen die gevolgen hebben gehad voor de veiligheid, maar ook om de veiligheidscultuur zélf.

Het Corpus Christi Army Depot in Texas ontvangt in 2008 Apache-onderdelen met als afzender vliegbasis Gilze-Rijen. Dit CCAD is de grootste reparatiewerkplaats voor helikopters ter wereld. Niet alleen Amerikaanse, maar militaire heli’s uit de hele wereld gaan hier naartoe voor revisie. In de lading uit Nederland zit een onderdeel dat niet alleen complex, maar ook kwetsbaar is. Deze servo actuator is een belangrijke component van het besturingssysteem van de Apache. Het apparaat brengt de stuurbewegingen van de vlieger over op de bladen van de hoofdrotor van de helikopter, waardoor deze naar links of naar rechts rolt. Na reparatie komt er een goedkeuringslabel op en gaat de servo actuator vanuit Corpus Christi retour naar Nederland.

Na de crash van de Apache in Mali in 2015 vertrekken technici van het helidetachement naar de onheilsplek, drie dagen later gevolgd door onderzoekers van de luchtmacht. De wrakstukken worden nauwgezet in kaart gebracht, maar dit veldonderzoek levert geen aanwijzingen op over de oorzaak.

Op de legerbasis Fort Rucker in de Verenigde Staten analyseren experts van het Amerikaanse leger en Boeing met Nederlandse collega’s de gegevens uit de zwarte dozen én de opnamen met een GoPro-camera die op de Apache was bevestigd. De momenten voor de crash zijn gefilmd. Ze zien dat de vliegers de Apache met geen mogelijkheid onder controle krijgen, ook niet als de boordcomputer overschakelt op het backup-systeem voor de besturing, terwijl motorisch, elektrisch en mechanisch alles normaal werkt. De verdenking gaat uit naar het besturingssysteem zelf.

Het is de servo actuator op de hoofdrotor die zorgen baart. Na onderzoek door fabrikant Parker Hannifin in Californië komt vast te staan dat de zogeheten lvdt-sonde is gebroken: een onderdeel van de sensor die de stand van de servo actuator meet. Het gevolg is een verkeerd signaal naar de boordcomputer en een catastrofale automatische correctie, waardoor de heli hevig begint te rollen. De sonde, die heen en weer beweegt in een buis, blijkt te zijn verbogen en is uiteindelijk gebroken door vermoeiing.

Hoe dat heeft kunnen gebeuren is aanvankelijk een raadsel. Na uitgebreid aanvullend onderzoek, waarvan De Groene de uitkomst heeft ingezien, is uitgesloten dat de sonde krom is geraakt door trillingen tijdens het vliegen. De verbuigingen ontstaan vrijwel zeker tijdens onderhoud en misschien zelfs al de productie. Het betekent dat ook in het geval van de Q-15 de verbuiging op die manier moet zijn veroorzaakt. ‘Deducerend geeft het onderzoek met het aanvullende trillingsonderzoek aan dat de verbuiging een andere oorzaak moet hebben (dan trillingen – red.). Doorredenerend moet de verbuiging dan waarschijnlijk ontstaan zijn tijdens productie of onderhoud’, laat het ministerie van Defensie weten op vragen van De Groene Amsterdammer over de oorzaak van de crash van de Q-15.

Het was de servo actuator van de Q-15 die in 2008 in de Verenigde Staten was voor reparatie. Het is – los van de aanvankelijke fabricage – het enig aanwijsbare moment waarop de sonde verbogen kan zijn geraakt. Volgens de luchtmacht is niet meer te achterhalen welke werkzaamheden er toen precies aan hebben plaatsgevonden. Er zijn geen aanwijzingen dat onderhoud toen ‘niet of onvoldoende volgens de toen geldende normen is uitgevoerd’. Wel is duidelijk dat na het ongeluk met de Q-15 procedures voor de omgang met de lvdt’s zijn aangepast, zodat die tijdens de montage niet ‘onder spanning’ worden geplaatst en krom kunnen raken.

Op het Nederlandse kamp in Gao heerst in de dagen na de crash behalve verslagenheid ook ongerustheid. De vrees is dat de Q-15 is gecrasht door een kapotte staartrotor. Monteurs hebben de laatste tijd veel onderhoud moeten verrichten aan de aandrijfas en hun angst is dat deze het heeft begeven. Een falende staartrotor betekent een zekere crash. Ook in de Nederlandse pers gaan op basis van anonieme bronnen verhalen rond over een probleem met de staartrotor. Dat het ongeval een andere oorzaak had, moet, hoe cru ook, voor onderhoudsmonteurs bijna als een opluchting hebben gevoeld.

‘Je ziet dat men de boel overeind probeert te houden met lapmiddelen’

Het onderhoudspersoneel werkt in Mali in verre van ideale omstandigheden. Woestijnstof veroorzaakt veel slijtage aan de vier Apaches en drie Chinooks. Daar komt bij dat de krijgsmacht eigenlijk niet meer berekend is op een grote missie. De Algemene Rekenkamer deed onderzoek naar met name de landmachtbijdrage aan de VN-missie Minusma in Mali en velde dit jaar een hard oordeel: gebrek aan materiaal, onvoldoende training en een nijpend tekort aan onderdelen.

Onderzoekers van de luchtmacht constateren in Mali in maart 2015 vergelijkbare problemen bij het helikopterdetachement. Hoewel deze tekortkomingen niets te maken hebben met de crash van de Apache nemen ze er wel een paragraaf over op in het onderzoeksrapport. ‘De logistieke bestel- en leveringsketen naar Mali verloopt moeizaam en er is een slechte beschikbaarheid van helikopteronderdelen, onderhoudsmateriaal en gekalibreerd gereedschap. Dit leidt tot frustraties van het onderhoudspersoneel.’

Twee jaar eerder zijn dezelfde problemen ook al geconstateerd, in een ander rapport. Het advies luidt te onderzoeken of de tekortkomingen in de ‘bestel- en leveringsketen’ structureel zijn en hoe dit kan worden verbeterd, maar de luchtmachtleiding legt de aanbeveling naast zich neer. In Mali concluderen de onderzoekers dat er geen verbetering in zit.

De Groene heeft ook dit eerdere rapport ingezien. Het is in 2013 gemaakt naar aanleiding van een incident met schade bij het Chinook-squadron in Gilze-Rijen. Een onervaren monteur heeft tijdens onderhoud per ongeluk bekabeling verwisseld, met rook uit het instrumentenpaneel van een Chinook als gevolg. Computers, radio’s, beeldschermen en navigatieapparatuur zijn beschadigd. De geschatte strop is zeshonderdduizend tot ruim een miljoen euro. Het is het gevolg van een werkwijze waarbij de monteur geen gebruik heeft gemaakt van de boekwerken, gecombineerd met vertragingen in het werk en het ontbreken van toezicht. De achterliggende oorzaken blijken organisatorisch en structureel.

Fouten en vertragingen in de bestellingen en leveringen van materiaal leiden tot oponthoud bij onderhoudsklussen. Een bestelde kabel van zes voet lengte wordt bijvoorbeeld geleverd als zes stukjes van één voet. Dit soort problemen – en klussen die tussendoor komen – zorgen ervoor dat een klus waar vier uur voor staat tien dagen duurt. In die tijd wordt het werk keer op keer overgedragen aan een andere monteur. Het leidt tot ‘gelatenheid’ en ‘frustratie’, die niet goed is voor de veiligheid.

Er blijken meer problemen te spelen rond onderhoud dan alleen een gebrek aan onderdelen: monteurs en toezichthouders zijn onvoldoende opgeleid en er heerst een ‘cultuur waarin weinig tot geen supervisie wordt uitgeoefend’. Er is te weinig veiligheidsbewustzijn bij monteurs en leidinggevenden en de onderzoekers noemen de algehele veiligheidscultuur ‘niet optimaal’. Zelfs op het niveau van de squadroncommandant ontbreekt eenduidige leiding op dit vlak. In dezelfde periode worden vergelijkbare tekortkomingen in veiligheidsbewustzijn geconstateerd na incidenten op de F-16-thuishavens Volkel en Leeuwarden en de thuisbasis voor de transportvliegtuigen, Eindhoven.

Een andere ernstige constatering is dat een flinke groep monteurs en toezichthouders onvoldoende is opgeleid. Gedurende een lange periode (2002-2008) hebben aspirant-monteurs een verkorte opleiding vliegtuigtechniek gekregen die helemaal niet voor hen was bedoeld. Waar de reguliere opleiding vliegtuigtechniek vier jaar kost, duurde deze verkorte, vooral theoretische opleiding twaalf tot dertien weken. Voor goed opgeleide specialisten betekent het extra werkdruk, omdat andere monteurs niet de juiste bevoegdheden hebben. De onderzoekers noemen het een ‘structureel probleem’, niet alleen bij het Chinook-squadron op Gilze-Rijen maar ook bij andere eenheden.

Defensie laat weten dat inmiddels maatregelen zijn genomen. Zo wordt personeel aangesteld met in ieder geval mbo-vliegtuigtechniek en volgt indien nodig bijscholing. Ook is vervolgonderzoek gedaan naar de veiligheidscultuur. Om deze te verbeteren is er extra coaching gekomen voor nieuw personeel en worden meer medewerkers opgeleid als veiligheidsofficier. De beschikbaarheid van onderhoudsmaterieel ‘is de volle aandacht voor en werken we aan’, laat het ministerie weten.

‘De militaire luchtvaart onderscheidt zich van burgerluchtvaart doordat het hoogste doel altijd de missie is. Niet per se de veiligheid’, zegt expert op het gebied van burgerluchtvaart en veiligheid Benno Baksteen. Los van dit verschil signaleert hij dat er bij de luchtmacht problemen zijn geweest met de veiligheidscultuur, die ook gevolgen kunnen hebben voor de veiligheid in de lucht. ‘Je ziet dat men de boel overeind probeert te houden met lapmiddelen. Men doet er alles aan om de klus te klaren, inclusief afwijken van de procedures zonder dat te melden. Met alle mogelijke gevolgen van dien’, zegt hij in reactie op het rapport over het Chinook-incident. ‘Dit kan ook gevolgen hebben voor de vliegveiligheid. Als je de lucht in gaat, dan verwacht je dat het vliegtuig of de helikopter in orde is.’ Baksteen benadrukt het belang van ervaren en goed opgeleid personeel ‘als tegenkracht’ wanneer de veiligheid onder druk komt te staan door andere factoren, zoals kosten en tijd. Tegelijkertijd constateert hij dat de kwaliteit van de onderzoeksrapporten van de luchtmacht goed is. ‘De onderzoekers durven conclusies te trekken’, stelt hij vast.

Na de crash van de Q-15 en het uitgebreide onderzoek naar het ongeluk is er bovendien werk gemaakt van het uitvoeren van aanbevelingen. Het gaat om maatregelen waardoor tijdens de montage lvdt-sondes niet meer krom raken, extra controles, vervanging van de Parker-lvdt door een robuuster type en aanpassing van de software van de boordcomputer, waardoor de Apache-vloot uiteindelijk veiliger is geworden.

De problemen bij de onderhoudsorganisatie kunnen niet los worden gezien van de uitholling van de krijgsmacht. Met de beslissingen om met krimpende defensiebudgetten grote buitenlandse missies te blijven doen, is er ingeteerd op ondersteuning zoals onderhoud, logistiek en voorraden. Met gevolgen voor de gereedheid en uiteindelijk de veiligheid, zoals ongevallen bij de landmacht hebben uitgewezen. Wat de uitwerking was op de veiligheid bij de luchtmacht was tot op heden niet bekend. Het blijkt nu dat er toch een scheurtje is ontstaan in het luchtmachtcredo: mission first, safety always.

Burnpit.nl: hier kunt u informatie over burn pits delen

Tijdens militaire uitzendingen was het gebruikelijk dat afval werd verbrand in zogenoemde burn pits. Het ging daarbij niet alleen om huishoudelijk afval, maar ook om bijvoorbeeld banden, afgewerkte olie, accu’s, chemisch en medisch afval, munitiedelen, stront, etc. Het kan haast niet anders dan dat er in de rook van deze burn pits giftige stoffen hebben gezeten. In de VS is de discussie flink opgelaaid en hebben zich ruim 142.000 veteranen gemeld bij een daarvoor opgericht meldpunt.

Vreemd genoeg is er in Nederland weinig aandacht voor deze burn pits, terwijl ook onze militairen aan de rook uit deze burn pits zijn blootgesteld.

Van Defensie is gebleken dat het verzamelen van informatie, de registratie en de berichtgeving over blootstellingen niet altijd even zorgvuldig en snel verloopt. Dat blijkt al uit het chroom-vi dossier. Met het opzetten van een webpagina waarop onafhankelijk van Defensie informatie kan worden verzameld, een dossier kan worden opgebouwd en informatie aan iedereen die het nodig heeft kan worden verstrekt, hoop ik de problematiek rondom burn pits een platform te geven.

Klik hier voor de link naar de website www.burnpit.nl en lees meer… 

POSITION PAPER Rondetafelgesprek chroom VI Defensie 1 november 2018

De relatie tussen de (overheids)werkgever en werknemer is gebaseerd op vertrouwen. Als werknemer mag je er op vertrouwen dat je werkgever zorgvuldig met jouw gezondheid omgaat. Ook mag je er op vertrouwen dat je juist en volledig wordt geïnformeerd over de stoffen waaraan je wordt blootgesteld en je mag er op vertrouwen dat je werkgever de maatregelen neemt die noodzakelijk zijn om te voorkomen dat je gezondheid wordt aangetast. En als dat gebeurt, dan mag je er op vertrouwen dat je eerlijk wordt geïnformeerd. Ten slotte mag je er op vertrouwen dat je werkgever aan de wettelijke verplichtingen voldoet. Aan de hand van recentelijk door mij geopenbaarde dossiers (Filterbus AMF-12, chromaatvrije primers en spuitcabines CLSK) wil ik ingaan op de wijze waarop met dat vertrouwen door Defensie is omgegaan.

 

Filterbus AMF-12. Elke militair heeft een gasmasker en gebruikt filterbussen. Gebleken is, dat de koolstof in de AMF-12-filterbussen is geïmpregneerd met chroom VI. Bij gebruik komt er stof vrij die kan worden ingeademd. Daarnaar wordt in juli 2016 onderzoek gedaan, maar de gebruikte meetmethode is niet geschikt voor het meten van chroom VI. Aan de hand van de gegevens wordt een berekening uitgevoerd. Uit die berekening blijkt een overschrijding van de norm. De onderzoekers adviseren een nieuw onderzoek met een geschikte meetmethode[1]. Dit onderzoek is door Defensie niet uitgevoerd. Op 29 maart 2017 concludeert Defensie desalniettemin dat de gezondheidsrisico’s erg klein zijn en wordt de vervanging van de filterbussen om budgettaire redenen uitgesteld tot 2023[2].

In de uitzending van Nieuwsuur[3] en op haar eigen website, stelt Defensie op basis van het rapport uit 2016: “Filterbussen voor militaire gasmaskers zijn veilig[4]. Deze conclusie kan geenszins uit het rapport worden getrokken. Defensie heeft een plicht om onveilig handelen door haar werknemers actief tegen te gaan en geeft het verkeerde signaal af. Daarnaast lijkt zij het probleem zelf niet serieus te nemen.

Naar mijn mening moet het gebruik van de AMF-12 worden gestaakt en dienen de filterbussen te worden vervangen door een chroomvrij alternatief (MILCF-50). Ook dient er alsnog een deugdelijke meting te worden verricht, zodat werknemers weten of en in welke mate zij zijn blootgesteld.

 

Chromaatvrije primers. In 1998 concludeert TNO in een onderzoek naar chromaatvrije primers dat chromaatvrije primers op aluminium ongeveer gelijk presteren als chromaathoudende primers[5]. In maart 2000 raadt Defensie het gebruik van chromaatvrije primers op F-16’s af. Als reden wordt gegeven dat wanneer er corrosie optreedt, de vliegveiligheid en operationele inzetbaarheid zal verminderen. Waarom corrosie wordt verondersteld is onduidelijk, maar het project wordt in de ijskast gezet[6]. In verband met gewijzigde milieuwetgeving wordt in 2003 wel een chromaatarm alternatief onderzocht door het NLR[7]. Verdere ontwikkelingen trof ik tot 2016 in de stukken niet aan.

Op 18 maart 2015 geeft de Belgische Minister van Landsverdediging, Steven Vandeput, aan dat de verfindustrie sinds 2013 een gelijkwaardige chroomvrije vervanger voor grondlagen heeft en dat deze in België wordt gebruikt[8]. In Nederland wordt eerst door de werkgroep chroom VI op 11 februari 2016 gesproken over gebruik van chromaatvrije coatings op C-130 toestellen naar aanleiding van een vraag die binnen de ‘schilderscommunity’ zou leven[9]. Op 28 november 2016 wordt de chroomhoudende primer vervangen door de zogenoemde High Solid Primer (HSP) waarin bijna de dubbele hoeveelheid chroom VI zit (30% in plaats van 16%). De “theoretische” oplossing is het aanbrengen van een dunnere laag, maar door  schilders is aangegeven dat dat niet kan; CLSK moet zich uitlaten over de juistheid daarvan[10]. Die uitlating trof ik niet aan tussen de stukken. In november 2016 wordt aangegeven dat het typebureau C-130 van Defensie met het NLR een certificatietraject zal opstarten voor een chromaatvrij verfsysteem voor de C-130. De Militaire luchtvaart Autoriteit (MLA) geeft voorlopige goedkeuring voor het gebruik van dit verfsysteem. Over dit traject trof ik verder niets meer aan.

In de uitzending van Nieuwsuur op 21 oktober 2018 wordt door de PC-LSK gesteld dat er op dit moment veilig wordt gewerkt met chroom VI en er geen gecertificeerde chroomvrije primer is. Defensie zou gebonden zijn aan de leverancier en degene die certificeert. Chroom VI zal in bestaande toestellen aanwezig blijven.

Niemand zegt dat alle bestaande toestellen volledig chroomvrij gemaakt moeten worden. Wat wel wordt verlangd is dat Defensie zich inspant om het (verdere) gebruik te stoppen. Defensie heeft hierin een eigen verantwoording en kan daarbij niet wachten op de markt. Van die inspanningen blijkt na 2003 niets uit het dossier. Niet valt in te zien waarom er niet eerder een certificeringstraject is gestart via de NLR en de MLA, zoals dat ook bij de C-130 zou gaan gebeuren of zoals in 2003 is gebeurd toen de milieuwetgeving veranderde.

 

Spuitcabines. Met de situatie rondom de afzuiging van de spuitcabines van 1993 tot en met 1998 van de Klu (CLSK) vertrouw ik u bekend. Op basis van de stukken blijkt dat daarmee de problemen niet voorbij waren. Een voorbeeld. Op 7 november 2002 heeft de projectleider bij de bouw van de aircraft repairbox voorspeld dat de afzuiging op Militair Vliegkamp de Kooi (MVKK), waar chroom VI wordt verwerkt, niet zou werken[11]. Na meerdere signalen, voert de Arbeidsinspectie op 24 september 2008 een inspectie uit. Er blijkt blootstelling aan een te hoge concentratie chroom VI en de arbeidsinspectie sommeert om deze situatie op te heffen[12]. Dat gebeurt niet. Uiteindelijk wordt de spuitcabine in mei 2013 (!) stilgelegd[13]. Werknemers zijn ruim tien (10) jaar blootgesteld aan een te hoge concentratie chroom VI.

In 2015 werden metingen uitgevoerd aan de spuitcabines van CLSK. Bij de cabines in Leeuwarden, Volkel en Eindhoven bleek de grenswaarde voor chroom VI te worden overschreden[14].  Uit de brief van de PC-LSK van 29 maart 2018 bleek dat cabines zijn stilgezet en met een “marginaal presterende” cabine is doorgegaan. Omdat de operationele bedrijfsvoering wordt gehinderd en er afbreuk wordt gedaan aan de geloofwaardigheid van het beeld dat Defensie bedrijfsveiligheid hoog in het vaandel heeft staan, wordt er op aangedrongen dat de realisatietermijn voor de vervanging van de cabines (2021/2022) wordt versneld[15].

 

*****

Naar mijn mening schaadt Defensie het vertrouwen dat haar werknemers in haar zouden moeten kunnen hebben. Die werknemers moeten er op kunnen vertrouwen dat zij niet onnodig worden blootgesteld aan chroom VI en dat Defensie daarbij meer voortvarendheid toont dan dat zij nu doet. Ook mogen zij er op vertrouwen dat zij juist en volledig worden geïnformeerd en dat als zij zijn blootgesteld, zij kunnen aankloppen bij hun werkgever en dat de gegevens over blootstellingen zijn bewaard. Die noodzaak is er zeker nu de bewijslast voor de blootstelling bij de werknemer ligt en aandoeningen zich vaak jaren later openbaren. Ik acht het daarom van belang, dat niet alleen in de toekomst blootstelling voortvarender wordt vermeden, maar ook dat blootstellingen uit het verleden worden onderzocht en vastgelegd.

Ook zal er aandacht moeten zijn voor het beeld dat Defensie over zichzelf schetst. Wanneer dat evident te rooskleurig is, dan schaadt dat niet alleen het vertrouwen dat het publiek in Defensie heeft, maar ook het vertrouwen van het eigen personeel. Een te optimistisch beeld is niet alleen ongeloofwaardig maar veroorzaakt ook een beeld dat Defensie de problemen niet serieus neemt.

24 oktober 2018

mr. F. van de Nadort

Naar de agenda van het ronde tafelgesprek: https://www.tweedekamer.nl/debat_en_vergadering/commissievergaderingen/details?id=2018A03795


[1] Nota CEAG 2016049065, d.d. 19 juli 2016 (http://oneerlijk-ontslag.nl/levensgevaarlijk-oordeel-zelf-1/).

[2] Nota DP BS20170040095, d.d. 29 maart 2017 (http://oneerlijk-ontslag.nl/project-is-echter-om-financiele-redenen-uitgesteld-tot-2023/).

[3] Nieuwsuur, 26 september 2018 om 22.00 uur.

[4] https://www.defensie.nl/actueel/nieuws/2018/10/09/filterbussen-voor-militaire-gasmaskers-zijn-veilig, d.d. 9 oktober 2018.

[5] TNO-rapport BU4.96/011632-1/AZ, d.d. 4 maart 1998 (http://chroom6-defensie.nl/tno-onderzoek-naar-meganische-en-corrosiewerende-eigenschappen-van-chromaatvrije-primers-voor-aluminium-en-staal/).

[6] Brief Directeur Materieel B2000021055, 12 april 2000 (http://chroom6-defensie.nl/bedrijfsvoeringsproblemen-bij-het-gebruik-van-chromaatvrije-primer-bij-de-f-16/).

[7] NLR NLR-CR-2003-419, september 2003.

[8] Vergadering Commissie voor landsverdediging 18 maart 2015, pt. 05.02 (https://www.dekamer.be/doc/CCRI/pdf/54/ic119x.pdf).

[9] Verslag werkgroep chroom VI: 11e vergadering CLSK2016003144, 11 februari 2016 (http://chroom6-defensie.nl/werkgroep-chroom-vi-op-de-werkplek-11e-vergadering/).

[10] Directie Wapensystemen en Bedrijven DMO2016010376, 28 november 2016, p. 5 (http://chroom6-defensie.nl/nota-chroom-vi-problematiek/).

[11] http://chroom6-defensie.nl/mdocs-posts/2004-07-07-marheli-effectiviteit-luchtbehandelingssysteem-aircraf-repair-box-mvkk-kopie-2/

[12] http://chroom6-defensie.nl/mdocs-posts/2008-12-16-arbeidsinspectie-waarschuwing-arbo-kopie/

[13] http://chroom6-defensie.nl/mdocs-posts/2013-05-29-dhc-aanvraag-dienstverlening-caeg-spuitcabine-ohd-mvkk-kopie-2/

[14] http://chroom6-defensie.nl/nota-vervanging-spuitcabines-clsk-ivm-chroom-6/

[15] http://chroom6-defensie.nl/bespoediging-clsk-chroom-6-spuitcabines/

Als hier ook maar iets van in de media komt, hangen jullie allemaal!

KRO Reporter Radio: “Er gaat eigenlijk van alles door je heen. Met welke mensen zitten we in de heli? Hoe komen we hier uit? Overleven we dit?” Het zijn vragen waar adjudant Pascal Jonker nog steeds zwetend van wakker schrikt, terwijl het drama zich al bijna tien jaar geleden afspeelde.

Door: Wil van der Schans, KRO Reporter Radio; Bron foto:  ‘Collectie Nederlands Instituut voor Militaire Historie’ 

10 december 2009. De Cougar-helikopter van de Koninklijke Luchtmacht brengt Jonker samen met negen andere passagiers van Kamp Holland naar Kandahar, iets meer dan een half uur vliegen.

“Het was een doodnormale vlucht, tot het moment dat we beschoten werden. We hebben de inslagen gehoord, daarna voelen we de staart wegslaan en op dat moment weet je dat je getroffen bent. De olie drupte op de passagiers. Ik zat met mijn schouder tegen de rugkant van de piloot. Dan zie je dingen gebeuren die niet normaal zijn; de gezagvoerder die zijn handboek pakt, kerstboom-achtige taferelen op het paneel, en een piloot die druk is met aan de pedalen te trekken. Ik dacht: dit was het.”

Uiteindelijk slaagt de piloot er in de heli neer te zetten op een forward operation base van de Amerikanen. De laatste meters valt de helikopter uit de lucht. Wonder boven wonder vallen er geen slachtoffers. Daarna vliegen de passagiers door naar Kandahar. Daar wacht hen een onaangename verrassing. Twee veiligheidsmensen van de luchtmacht nemen de passagiers mee en instrueren hen: de noodlanding was een voorzorgsmaatregel, er was geen sprake van een beschieting. “Als hier ook maar iets van in de media komt, hangen jullie allemaal!”

 

PTSS

Pascal verzwijgt het incident, ook thuis. Maar de helikopter komt terug, in Pascals nachtmerries. En die worden soms realiteit. Tijdens een avondje stappen valt hij een lompe automobilist aan: “Ik zie twee remlichten, en het volgende dat ik me herinner is dat ik de bestuurder bij zijn strot had en de bijrijder uit de auto had geslagen. Alles wat bedreigend overkomt, sla je neer, in een waas. Je handelt naar gevechtssituaties.” Ook Pascals gezinssituatie staat onder druk. In 2012 zet hij zijn vrouw het huis uit. Ze begreep hem toch niet, redeneerde hij toen.

Bij de psycholoog wordt duidelijk wat Pascal mankeert: hij heeft PTSS, opgelopen door het heli-incident.

We maken een sprong in de tijd: zes jaar later (2015) ziet Pascal de helikopterpiloot ineens over de traumatische vlucht praten in het televisieprogramma Pauw. Terwijl hijzelf al die jaren zijn mond moest houden. In een oogwenk is hij terug op het moment van het incident. “Je zit weer in de heli. Zwetend, trillend.”

 

Vermiste voicedatarecorder

Pascal gaat op zoek naar antwoorden: hij komt in contact met een medepassagier. Die wil haar zorgkosten die ze heeft gemaakt als gevolg van het helikopterongeluk vergoed krijgen van Defensie, maar ze vindt nergens gehoor. Het is alsof het nooit gebeurd is. “We kregen geen passagierslijst, geen excuus, helemaal niets.”

Wat er wel was, was de bandopname die bij Pauw in de uitzending te horen was geweest. Maar Defensie beweert dat de bandopname privébezit is van de helikopterpiloot. Pascal neemt raadsman Ferre van de Nadort in de arm: die zet grote vraagtekens bij het verhaal van Defensie. Van de Nadort vraagt alle gegevens van de vlucht op met een beroep op de Wet openbaarheid van bestuur, en gaat op zoek naar de andere passagiers. Hij vindt ze allemaal. Vijf van hen kampen met PTSS.

 

Gebrekkig onderzoeksrapport

En dan wordt het intrigerend. Het ongevallenrapport, opgesteld door een team van de krijgsmacht dat het incident onderzoekt, roept alleen nog maar meer vragen op. Er staat wel in dat de heli is beschoten, maar ook dat hij nagenoeg de hele vlucht op veilige hoogte heeft gevlogen. Raadsman Van de Nadort: “Gegevens zijn zoek, het rapport klopt niet, het ongeluk wordt verzwegen, er is geheimhouding opgelegd. Er zijn zoveel dingen onduidelijk in dit verhaal. Wat is er mis dat je zo met mensen omgaat?”

Reporter Radio legt het onderzoeksrapport voor aan drie deskundigen. De eerste is Matthijs Moorkamp van de Radboud Universiteit, gespecialiseerd in de veiligheidsproblematiek van missies van de Krijgsmacht. We vragen hem naar de cockpitvoicedatarecorder: “Die kan niet weg zijn. Die onderzoekende instantie moet in staat zijn te allen tijde het onderzoek te kunnen heropenen. Het lijkt me dat je dan ook die gegevens moet bewaren.”

In het rapport staat ook dat de voicedatarecorder ten tijde van het incident al enige tijd onbruikbaar is vanwege achterstallige reparaties. Luchtvaartdeskundige Benno Baksteen fileert dat argument: “De fabrikant ondersteunt dat type niet meer, maar dan zou je de voicerecorder die je op dat moment hebt nog moeten kunnen blijven gebruiken. En als je dat dus zelf niet bijhoudt vind ik dat wel duiden op een wat gemakkelijke cultuur van omgaan met dat soort dingen.”

 

Srebrenica

“Defensie heeft er soms geen belang bij dat die dingen er zijn,” zegt defensiespecialist Ko Colijn van Instituut Clingendael. Hij heeft geen goed woord over voor de gang van zaken rond de voicedatarecorder: “Ik krijg een hele nare associatie met de fotorolletjes van Srebrenica. Die ontbraken niet, maar Defensie had er geen belang bij die foto’s te laten rouleren. Dat is het slechts denkbare scenario.”

Ook de vlieghoogte vormt een probleem. In het rapport staat dat de vlucht tot aan de beschieting nagenoeg geheel boven de threatband gevlogen heeft. De threatband is een zone boven de 8000 voet waar de kans op beschieting het kleinste is. Maar adjudant Pascal Jonker en een aantal medepassagiers hebben gezien dat de heli tussen twee bergen door vloog, en niet er overheen. Dus hoe hoog vloog de heli eigenlijk? Het wordt niet duidelijk uit het rapport. Veiligheidsspecialist Matthijs Moorman: “Dat moeten we maar aannemen, maar die informatie ontbreekt in het rapport.”

Er blijven meer vragen over: er vloog op deze vlucht nog een Cougar-helikopter mee. Hoe zit het met de vluchtgegevens van deze helikopter? In het rapport is er niets over terug te vinden, terwijl de informatie van de voicedatarecorder en de bemanning meer helderheid had kunnen geven over tijd en plaats van inslag van de kogel.

 

Personeel in gevaar

Defensiespecialisten Ko Colijn en Matthijs Moorkamp, en luchtvaartdeskundige Benno Baksteen vinden dat de krijgsmacht niet in staat is te leren van dergelijke onderzoeken en dus ook niet vergelijkbare ongelukken in de toekomst te vermijden. En dat is alarmerend, want uit onderzoek van Reporter Radio blijkt dat de Tijdelijke Commissie Ongevallenonderzoek Defensie (TCOD) al in 2005 aan de minister schreef dat drie eerdere onderzoeken van de Koninklijke Luchtmacht ‘onvoldoende diepgang’ hadden.

Matthijs Moorman stelt dat Defensie met de gebrekkige onderzoeken de veiligheid van haar personeel op missie in gevaar brengt. Moorkamp: “Het TCOD-rapport stelt al vragen bij kwaliteit van het veiligheidsmanagementsysteem van de Luchtmacht. Terwijl we ook aan de hand van dit rapport zien dat er allerlei veiligheidstechnische problemen zijn bij zo’n missie en het opereren in zo’n omgeving. Als je soldaten interviewt – en dat hebben we systematisch gedaan – dan zie je dat dat voor de mensen in het veld hele grote problemen oplevert waar ze zich hele grote zorgen over maken. Daardoor hebben ze zich onveilig gevoeld. Tot op zekere hoogte brengt Defensie zijn eigen personeel in gevaar.”

Pascal Jonker vecht nog steeds voor erkenning. “Ik kan het nu handelen, maar heb terugvallen sinds ik er weer dagelijks mee bezig ben. Zwetend wakker worden, herbelevingen.” Pas dit jaar heeft Jonker een bijeenkomst gehad met Defensie. Het was geen succes. “Ze hielden vol dat we op veilige hoogte hebben gevlogen. Je komt niet verder.”

Eén lichtpuntje: Jonker is weer hertrouwd. Met zijn eigen vrouw.

Reactie Ministerie van Defensie: “Sinds 2005 heeft de onderzoekswereld binnen de Koninklijke Luchtmacht grote stappen gezet. Er is echter gewerkt met de toen voorgeschreven onderzoeksmethodiek. Inmiddels weten we bovendien dat het niet mogelijk is om één onderzoeksmethodiek voor alle voorvallen te gebruiken. Per situatie wordt gekeken naar de best passende onderzoeksmethodiek. De kritiek op de onderzoekswijze in 2004, zoals in 2005 verwoord door de TCOD is inmiddels achterhaald. Het voorvallenonderzoek is sindsdien doorlopend verbeterd.”

Goedemorgen, we komen vrede en veiligheid brengen

Schaam je je ook? Als veteraan met PTSS komt deze vraag van een zorgverlener bekend voor. Het enige wat je dan kunt doen is janken. Al die kleine dingetjes die je niet gelijk kunt opnoemen. Een week lang na het gesprek druppelt alles beetje bij beetje weer bij je binnen. Dat helpt dan. Maar de vraag blijft: waar is het dan mis gegaan? En schaam ik mij ook?

Foto: Rinze Klein. Het ‘Nederlands Instituut voor Militaire Historie’ wil als bron genoemd worden.

Nederland heeft zich in 2002 in een oorlog gestort die vandaag de dag nog onverkort woedt. Een oorlog die voor de 48 miljoen Afghanen al 55 jaar onafgebroken gaande is. Dan komen wij vrede en veiligheid brengen. Hoe ga je daar dan mee om? Al vroeg leerde ik als infanterist dat spiegelzonnebrillen, petjes, maskers, duivelse-onderdeel plaatjes/patches niet zijn toegestaan op het uniform, want ja hoe wil je overkomen in de wereld? Een typisch Nederlandse en correcte gedachte. Er waren momenten dat de Amerikanen de Nederlandse aanpak te soft vonden. Nederland is beïnvloedbaar en dat vind ik jammer, want wij zouden het verdraaid goed kunnen doen. Wij nemen of krijgen niet voor niets vaak het voortouw.

Ik maakte onderdeel uit van de mediamachine van Defensie; werkzaam in oorlogsgebied. Als ik als oorlogsfotograaf met buitenlandse eenheden mee ging bij operaties zag ik van alles en vond ik daar ook wat van. Overdag maakte ik overal plaatjes van die ik in de avonduren verwerkte. Die stuurde ik naar mediacentra van Defensie in Den Haag, Amsterdam of Brussel (NATO). Mijn beelden vertelden wat ik zag. De oorlog, Afghanen, kinderen en militairen. Ik heb dat zo waarheidsgetrouw mogelijk willen vastleggen.

Je wilt weten wat er met dat beeldmateriaal is gebeurd. Daarom hou je de media nauwlettend in de gaten. Al snel merkte ik dat veel van mijn beelden de media niet bereikten. Het beeld van Afghanistan in de media was daardoor te rooskleurig, want de beelden waaruit de realiteit van oorlog naar voren kwam, ontbraken. Zo leek Afghanistan vooral een vredesgebied. Een beeld dat volgens mij niet klopt.

Als veteraan voel ik mij onbegrepen en dat levert veel gevoelens van onmacht op. Het beeld dat bij veel Nederlanders leeft over Afghanistan, komt niet overeen met mijn eigen ervaringen en staat daar veelal haaks op. Dat is frustrerend en ik voel mij daardoor onbegrepen en vervreemd. Gevoelens die ook bij veel andere veteranen die ik spreek leven.

Ook nu nog moet de gehele Nederlandse bevolking onder de indruk zijn dat hun jongens en meisjes, mannen en vrouwen bezig zijn een land op te bouwen met beloften van vrede, veiligheid en een toekomst van democratie. Na 55 jaar oorlog zijn daar nog steeds tientallen militaire nationaliteiten actief mee bezig. Maar zij vechten tegen een onbekende onzichtbare vijand, worden door de bevolking als bezetter gezien in een uitzichtloze oorlog en boeken volgens mij geen vooruitgang. Dan vervagen de normen en waarden op alle niveaus. De foto boven toont dat. En ja. Daar schaam ik mij voor.

Rinze Klein

1 2 3 4 5 6 8