Defensie in de fout met getraumatiseerde veteraan

Door: Karel Berkhout, NRC; bron foto NIMH

Een reservist werd tijdens een missie in Afghanistan gepest door beroepsmilitairen. Zijn klachten zijn door Defensie laks afgehandeld, stelt de Veteranenombudsman.

Het ministerie van Defensie heeft zich „niet behoorlijk” gedragen tegenover een getraumatiseerde veteraan, die als reservist deelnam aan de missie in Afghanistan. Door de slechte begeleiding en de lakse afhandeling van zijn klachten, is de veiligheid van de reservist en van andere militairen in het geding gekomen.

Dit schrijft de Veteranenombudsman in een onderzoeksrapport, dat deze week is gepubliceerd. De Veteranenombudsman, die valt onder de Nationale Ombudsman, vindt dat Defensie zijn bijzondere zorgplicht voor veteranen heeft verzaakt en heeft „gehandeld in strijd met het vereiste van betrouwbaarheid”.

De reservist, die anoniem wil blijven, zegt over de uitspraak: „Het is jammer dat het zover is gekomen, maar ik ben erg blij mee. Ik krijg eindelijk steun, begrip en medewerking van de zijde van de overheid.” Zijn raadsman Ferre van de Nadort: „De uitspraak is belangrijk voor mijn cliënt, maar ook voor collega’s die hetzelfde meemaken.”

 

Timmerman in Afghanistan

De zaak draait om een timmerman, die als reservist werkte bij de Koninklijke Luchtmacht waar hij onder meer op oproepbasis vliegvelden bewaakte. Hij ging in september 2011 op een tijdelijk beroepscontract naar Afghanistan, waar hij werkte als beveiliger en timmerman in basiskamp Kandahar. Tijdens deze missie had hij te maken met vele (dreigende) raketaanvallen en bomaanslagen, en met pesterijen door de beroepsmilitairen in zijn eenheid, die hem als een buitenbeentje behandelden.

Bij een ernstig incident werd de reservist zo geslagen met een waszak, dat hij een wond in zijn gezicht opliep. De man meldde dit bij de marechaussee, die foto’s maakte van de verwondingen maar geen rapport opstelde. Tegen de dader werden geen stappen ondernomen, mogelijk omdat deze militair dicht tegen zijn pensioen aanzat.

Door alle incidenten was het slachtoffer zo getraumatiseerd, dat hij een gevaar voor zichzelf en anderen was gaan vormen. Zijn commandant stuurde hem in november 2011 naar huis, mede op advies van het Sociaal Medisch Team in het kamp. Bij zijn terugkeer in Nederland bleek de man ernstige ptss-klachten te hebben, waarvoor hij werd behandeld door psychiaters van de krijgsmacht.

 

Psychologische test

Het medisch team in Kandahar had inmiddels ook een rapport opgesteld met het advies om de reservist voor een eventuele vervolguitzending psychologisch te laten testen. Dit rapport is in december 2011 verstuurd naar de Groep Luchtmacht Reserve (GLR), het onderdeel van de luchtmacht waaronder ongeveer vijfhonderd reservisten vallen. De brief met het advies had opgenomen moeten worden in het personeelsdossier van de man, maar dat is nooit gebeurd. „De brief is recent opgevraagd bij het archief […] en alsnog op 16 augustus 2017 aangeboden aan de commandant GLR”, schrijft Defensie aan de ombudsman.

Er ging wel meer mis met de begeleiding van de getraumatiseerde militair. Reiskosten die de man moest maken voor zijn behandeling werden een tijd niet vergoed. Meer dan en eens werd hij van het kastje naar de muur gestuurd bij militaire en burgerlijke instellingen. Zijn integriteitsklacht over het voorval met waszak in Kandahar werd niet inhoudelijk behandeld wegens verjaring. „Ten onrechte is de klacht […] niet in behandeling genomen en afgedaan”, schrijft Defensie.

Naar aanleiding van het onderzoek van de ombudsman heeft Defensie in 2017 het reservistenbeleid bij de luchtmacht aangepast. Zo bespreekt een sociaal-medisch team voortaan vóór uitzending de reservisten om „mogelijke situaties als in dit rapport beschreven vroegtijdig te onderkennen”. Desgevraagd voegt een woordvoerder van Defensie eraan toe het ministerie het rapport zal bestuderen om „er lering uit te trekken”.

Klein: onderzoek naar defensietop, niet naar Mariniers [OPEN BRIEF]

Excellentie,

Het is goed om te vernemen dat u stellig van mening bent dat alle medewerkers van Defensie zich onder en bij elkaar en bij de organisatie veilig moeten kunnen voelen. De heer Klein juicht een onderzoek naar de wijze waarop door de Chef Defensiestaf (CDS), de Hoofd Directie Personeel (HDP), de Directie Juridische Zaken (DJZ), het Centrale Organisatie Integriteit Defensie (COID)  en de Secretaris-Generaal (SG) met zijn melding is omgegaan en hoe de vertrouwelijkheid is geschonden, toe.

Foto: NIMH

De bemiddeling van de IGK bij het doen van een melding kwam aanvankelijk niet op gang en toen Klein een afspraak wilde maken met de CDS om te melden, werd de vertrouwelijkheid al direct geschonden. Er werd nog vóór die afspraak rondvraag gedaan bij de onderdelen waar hij heeft gewerkt of zij “iets wisten van eventuele meldingen van misstanden tijdens uitzendingen van hem over deze periode”. Toen hij vervolgens de melding bij HDP en DJZ wilde doen werd hij geconfronteerd met een “Peppi en Kokki”-act met “Saam en Moos”-metaforen. Vervolgens meldde hij bij de SG over een onveilige meldcultuur. Maar daar ontstond discussie over de vraag of er wel zou zijn gemeld, of die melding wel bij de SG kon worden gedaan en of de brief waarin de melding werd gedaan, wel een melding was. Vervolgens zou een onderzoek naar het schenden van de vertrouwelijkheid “niet meer opportuun” zijn en bemiddelde het COID in het aanhouden van de melding om een “veelbelovend alternatief traject” niet in de weg te staan. Het komt Klein goed voor dat u deze gang van zaken gaat onderzoeken.

Na wat Klein heeft meegemaakt toen hij misstanden wilde melden was hij verbaasd toen hij de beleidsreactie van u op het rapport Giebels las. Naar zijn mening wordt daarin miskend dat met name de top van een organisatie, bij Defensie de bestuursstaf, een grote invloed heeft op de (on)veiligheid van een organisatie. Ten onrechte wordt de oorzaak van de onveiligheid bij het middenkader gelegd. Wellicht komt dat omdat de bestuursstaf de beleidsreactie heeft geschreven. In de beleving van Klein keek men vanuit nu juist die bestuursstaf een andere kant op, waar het om de onveilige meldcultuur ging.

Een onderzoek naar misdragingen in Tsjaad, zoals u wilt, leidt af van de hoofdzaak: de onveilige meldcultuur. Bovendien is het ‘punt’ dat er een onveilige sociale cultuur binnen Defensie is, inmiddels gemaakt. Dat was anders toen Klein zijn melding medio juli 2017 wilde doen. Toen was er immers nog niets bekend over de Schaarsbergen-zaken en werd er nog geen onderzoek gedaan naar het mortier-incident in Mali.

In uw kamerbrief schrijft u dat u in gesprek zult gaan over de video. U gaat er daarbij aan voorbij, dat er voor cliënt een uiterst onveilige situatie is ontstaan door de wijze waarop er met zijn meldingen is omgegaan. Hij wenst eerst daarnaar onderzoek, voordat hij over overdragen van beeldmateriaal ook maar iets wil vinden. Bovendien was zijn wens om een sociaal onveilige cultuur aan te kaarten, geïllustreerd door beelden, en dat is iets anders dan het treffen van maatregelen tegen een individu.

Zoals gezegd, juicht Klein een onderzoek naar de wijze waarop met zijn melding is omgegaan, toe. Hij is dan ook zeer benieuwd naar de wijze waarop u dat onderzoek wilt doen. Vertrouwen in het COID heeft hij niet meer. Wellicht is het mogelijk om de Commissie Giebels een onderzoek naar de (meld)cultuur binnen de bestuursstaf en naar zijn melding te laten uitvoeren.

Apache Q15 down: Hoe een gevechtshelikopter van de luchtmacht in Mali kon neerstorten

Het ging niet zonder slag of stoot: het vrijgeven van het rapport over de noodlanding van de Apache-helikopter Q15 in Mali. Maar uiteindelijk lukte het mij om het rapport openbaar te krijgen. Niet omdat de Koninklijke Luchtmacht het wilde, maar omdat het moest. Ik gaf het aan David Davidson en Rasit Elibol van de Groene Amsterdammer en die onderzochten het.

De volledige toedracht van het dodelijke ongeluk met de Apache in Mali in 2015 is nooit bekendgemaakt, wijst onderzoek van De Groene Amsterdammer uit. Uit rapporten blijkt bovendien dat de luchtmacht in die tijd kampte met structurele problemen die gevolgen hadden voor de veiligheid.

Twee AH-64D Apache- gevechtshelikopters razen over het woestijnachtige landschap van de Sahel. De toestellen van het 301 ‘Redskins’ squadron met als thuisbasis Gilze-Rijen zijn om 12.00 uur opgestegen op Kamp Castor in Gao en maken een trainingsvlucht. Het is uitstekend vliegweer op 17 maart 2015: zwakke wind, geen wolk te bekennen. De bestemming is een schietterrein. Sinds 2014 is geprobeerd toestemming te krijgen van de regering van Mali voor het gebruik van de oefenlocatie. Nu, maart 2015, is die permissie er eindelijk gekomen.

Dezelfde twee heli’s, met de registratienummers Q-15 en Q-22, zijn ’s ochtends ook al in actie gekomen, met andere bemanningen. Eigenlijk is het de bedoeling dat tijdens de tweede vlucht de Q-19 met de Q-22 de lucht in gaat, maar op het laatste moment stijgt toch de Q-15 op. De vliegers van dit toestel zijn kapitein René Zeetsen en eerste luitenant Ernst Mollinger: Mollinger bestuurt de helikopter, Zeetsen zit voor hem en bedient de sensoren en wapens van de Apache.

Even later bereiken de twee Apaches het oefengebied, 45 kilometer ten noorden van Gao. De Q-22 leidt de formatie en bestookt als eerste het oefendoel. Dan volgt de run van de Q-15. Na het afvuren van twee raketten brengt Mollinger de Apache in een bocht naar rechts. Dan, ineens, rolt de helikopter op ruim vierhonderd meter hoogte hard over zijn rechterkant, zonder dat de vliegers daar een stuurbeweging voor maken. Het verrast Zeetsen en Mollinger totaal. Ze doen er alles aan om hun toestel weer onder controle te krijgen. Na twee volledige rollen hebben de ongewilde manoeuvres zoveel hoogte gekost dat de Apache crasht. Het voltrekt zich in vijftien seconden.

Het is 12.59 uur. De klap is zo hard dat het landingsgestel van de Apache in de romp wordt gedrukt. De motoren breken van de ophangpunten en hangen naar beneden. De Apache is met een verticale snelheid van 86 kilometer per uur tegen de grond geslagen. De stoelen in de cockpit zijn zo ontworpen dat ze een flinke impact absorberen, maar zijn op deze krachten niet berekend.

De bemanning van de andere Apache ziet vanuit de lucht wat er gebeurt. De vliegers doen noodoproepen aan het vliegveld in Gao en het Nederlandse helidetachement op Kamp Castor. Meteen daarna landen ze zelf naast het wrak. Dat is niet zonder risico. Er kunnen vijandelijke strijders in het gebied zijn. Terwijl een vlieger in de heli blijft, verleent de ander eerste hulp.

De Franse militaire missie in Mali pikt de noodoproep ook op en biedt aan te hulp te schieten met een helikopter. Dat aanbod wordt meteen geaccepteerd. De volledig voor medische hulp uitgeruste Nederlandse Chinook-helikopter is niet aanwezig. Het toestel is op dat moment in gebruik als transporthelikopter voor vredesbesprekingen in Kidal.

Een andere Nederlandse Chinook in Gao is niet speciaal uitgerust voor medische evacuatie-missies. Deze heli heeft net onderhoud gehad na een defect en moet nog een controlevlucht maken voordat hij weer inzetbaar is. Omdat iedere seconde telt, sturen de Nederlanders deze Chinook toch naar de crashplek. Door de vlucht te laten samenvallen met de verplichte functional check flight proberen ze in ieder geval formeel aan de eisen te voldoen. Aan boord van de Chinook gaat een team met een arts en een eenheid van de brandweer. Nadat de melding om 13.13 uur is binnengekomen vertrekken ze om 13.48 uur van Gao.

De Nederlandse militaire helikopters staan – anders dan bij operaties op land – niet ingepland voor medische evacuaties. Bij een crash van een heli of vliegtuig geldt dat afhankelijk van de situatie alle mogelijke middelen worden ingezet voor de afvoer van slachtoffers. Het is aan het improviserend vermogen van de Nederlandse militairen te danken dat de hulpverlening na de crash snel en op tijd op gang komt.

Om 14.00 uur, een uur na de crash, landt de Chinook met de Nederlandse hulpverleners. De Franse helikopter blijkt er nog niet te zijn. De Nederlanders starten daarom zelf de hulp. Mollinger is zwaargewond en Zeetsen (30) is ter plekke overleden. De Fransen landen om 14.24 uur bij het wrak en nemen de hulpverlening over omdat zij hier volledig voor zijn uitgerust. Ze brengen Mollinger (26) zo snel mogelijk naar het Franse hospitaal in Gao. Daar overlijdt hij.

‘Heel Nederland is diep geraakt door de dood van twee helikopterpiloten’, zegt premier Mark Rutte vlak na de dood van Zeetsen en Mollinger. ‘Het is moeilijk en gevaarlijk werk. Nederland staat als één man achter ze.’ Al snel gaat defensie uit van een ongeluk. Waarschijnlijk heeft een onderdeel het begeven. Een aantal Apaches met dezelfde component blijft aan de grond totdat dit is vervangen door een ander type. Hangende het onderzoek blijft het daarna anderhalf jaar stil.

Veel wijst erop dat het onderdeel beschadigd is geraakt tijdens een reparatie in de VS

Minister Jeanine Hennis van Defensie deelt de uitkomsten op 21 november 2016. ‘Het ongeval is veroorzaakt door het technisch falen van een component in het besturingssysteem van de helikopter. De oorzaak van het falen lag in het ontwerp van de component. Het technisch falen was dermate ernstig dat het voor de bemanningsleden onmogelijk was het toestel nog veilig te besturen’, schrijft ze in een weinig gedetailleerde brief aan de Tweede Kamer. De twee jonge vliegers treft geen blaam. Ze hadden geen enkele kans.

Voor de buitenwereld blijft ongewis wat er precies is gebeurd, of andere factoren een rol hebben gespeeld, hoe de hulpverlening is verlopen en wie er verantwoordelijk is. Hoewel deze vragen ook politiek van belang kunnen zijn, vraagt de Tweede Kamer niet echt door. Het uitgebreide onderzoeksrapport van de luchtmacht over de crash blijft vertrouwelijk. De Groene Amsterdammer heeft het wel gekregen door tussenkomst van jurist Ferre van de Nadort, zelf oud-militair van de luchtmacht. Hij vindt de luchtmacht te gesloten over veiligheidsincidenten, waardoor problemen niet aan het licht komen en onopgelost blijven.

Uit onderzoek door De Groene op basis van het onderzoeksrapport en andere documenten blijkt dat de summiere communicatie over de oorzaak onvolledig is geweest. Waar aan de Tweede Kamer is gemeld dat de oorzaak ‘in het ontwerp’ van het onderdeel lag, wijst veel erop dat het beschadigd is geraakt door de manier waarop ermee is omgesprongen tijdens een reparatie door een externe partij in de Verenigde Staten. Tegelijkertijd verwijst het onderzoeksrapport – los van de oorzaak van de crash – naar organisatorische en structurele problemen die hebben gespeeld bij de luchtmacht. Het gaat om tekortkomingen die gevolgen hebben gehad voor de veiligheid, maar ook om de veiligheidscultuur zélf.

Het Corpus Christi Army Depot in Texas ontvangt in 2008 Apache-onderdelen met als afzender vliegbasis Gilze-Rijen. Dit CCAD is de grootste reparatiewerkplaats voor helikopters ter wereld. Niet alleen Amerikaanse, maar militaire heli’s uit de hele wereld gaan hier naartoe voor revisie. In de lading uit Nederland zit een onderdeel dat niet alleen complex, maar ook kwetsbaar is. Deze servo actuator is een belangrijke component van het besturingssysteem van de Apache. Het apparaat brengt de stuurbewegingen van de vlieger over op de bladen van de hoofdrotor van de helikopter, waardoor deze naar links of naar rechts rolt. Na reparatie komt er een goedkeuringslabel op en gaat de servo actuator vanuit Corpus Christi retour naar Nederland.

Na de crash van de Apache in Mali in 2015 vertrekken technici van het helidetachement naar de onheilsplek, drie dagen later gevolgd door onderzoekers van de luchtmacht. De wrakstukken worden nauwgezet in kaart gebracht, maar dit veldonderzoek levert geen aanwijzingen op over de oorzaak.

Op de legerbasis Fort Rucker in de Verenigde Staten analyseren experts van het Amerikaanse leger en Boeing met Nederlandse collega’s de gegevens uit de zwarte dozen én de opnamen met een GoPro-camera die op de Apache was bevestigd. De momenten voor de crash zijn gefilmd. Ze zien dat de vliegers de Apache met geen mogelijkheid onder controle krijgen, ook niet als de boordcomputer overschakelt op het backup-systeem voor de besturing, terwijl motorisch, elektrisch en mechanisch alles normaal werkt. De verdenking gaat uit naar het besturingssysteem zelf.

Het is de servo actuator op de hoofdrotor die zorgen baart. Na onderzoek door fabrikant Parker Hannifin in Californië komt vast te staan dat de zogeheten lvdt-sonde is gebroken: een onderdeel van de sensor die de stand van de servo actuator meet. Het gevolg is een verkeerd signaal naar de boordcomputer en een catastrofale automatische correctie, waardoor de heli hevig begint te rollen. De sonde, die heen en weer beweegt in een buis, blijkt te zijn verbogen en is uiteindelijk gebroken door vermoeiing.

Hoe dat heeft kunnen gebeuren is aanvankelijk een raadsel. Na uitgebreid aanvullend onderzoek, waarvan De Groene de uitkomst heeft ingezien, is uitgesloten dat de sonde krom is geraakt door trillingen tijdens het vliegen. De verbuigingen ontstaan vrijwel zeker tijdens onderhoud en misschien zelfs al de productie. Het betekent dat ook in het geval van de Q-15 de verbuiging op die manier moet zijn veroorzaakt. ‘Deducerend geeft het onderzoek met het aanvullende trillingsonderzoek aan dat de verbuiging een andere oorzaak moet hebben (dan trillingen – red.). Doorredenerend moet de verbuiging dan waarschijnlijk ontstaan zijn tijdens productie of onderhoud’, laat het ministerie van Defensie weten op vragen van De Groene Amsterdammer over de oorzaak van de crash van de Q-15.

Het was de servo actuator van de Q-15 die in 2008 in de Verenigde Staten was voor reparatie. Het is – los van de aanvankelijke fabricage – het enig aanwijsbare moment waarop de sonde verbogen kan zijn geraakt. Volgens de luchtmacht is niet meer te achterhalen welke werkzaamheden er toen precies aan hebben plaatsgevonden. Er zijn geen aanwijzingen dat onderhoud toen ‘niet of onvoldoende volgens de toen geldende normen is uitgevoerd’. Wel is duidelijk dat na het ongeluk met de Q-15 procedures voor de omgang met de lvdt’s zijn aangepast, zodat die tijdens de montage niet ‘onder spanning’ worden geplaatst en krom kunnen raken.

Op het Nederlandse kamp in Gao heerst in de dagen na de crash behalve verslagenheid ook ongerustheid. De vrees is dat de Q-15 is gecrasht door een kapotte staartrotor. Monteurs hebben de laatste tijd veel onderhoud moeten verrichten aan de aandrijfas en hun angst is dat deze het heeft begeven. Een falende staartrotor betekent een zekere crash. Ook in de Nederlandse pers gaan op basis van anonieme bronnen verhalen rond over een probleem met de staartrotor. Dat het ongeval een andere oorzaak had, moet, hoe cru ook, voor onderhoudsmonteurs bijna als een opluchting hebben gevoeld.

‘Je ziet dat men de boel overeind probeert te houden met lapmiddelen’

Het onderhoudspersoneel werkt in Mali in verre van ideale omstandigheden. Woestijnstof veroorzaakt veel slijtage aan de vier Apaches en drie Chinooks. Daar komt bij dat de krijgsmacht eigenlijk niet meer berekend is op een grote missie. De Algemene Rekenkamer deed onderzoek naar met name de landmachtbijdrage aan de VN-missie Minusma in Mali en velde dit jaar een hard oordeel: gebrek aan materiaal, onvoldoende training en een nijpend tekort aan onderdelen.

Onderzoekers van de luchtmacht constateren in Mali in maart 2015 vergelijkbare problemen bij het helikopterdetachement. Hoewel deze tekortkomingen niets te maken hebben met de crash van de Apache nemen ze er wel een paragraaf over op in het onderzoeksrapport. ‘De logistieke bestel- en leveringsketen naar Mali verloopt moeizaam en er is een slechte beschikbaarheid van helikopteronderdelen, onderhoudsmateriaal en gekalibreerd gereedschap. Dit leidt tot frustraties van het onderhoudspersoneel.’

Twee jaar eerder zijn dezelfde problemen ook al geconstateerd, in een ander rapport. Het advies luidt te onderzoeken of de tekortkomingen in de ‘bestel- en leveringsketen’ structureel zijn en hoe dit kan worden verbeterd, maar de luchtmachtleiding legt de aanbeveling naast zich neer. In Mali concluderen de onderzoekers dat er geen verbetering in zit.

De Groene heeft ook dit eerdere rapport ingezien. Het is in 2013 gemaakt naar aanleiding van een incident met schade bij het Chinook-squadron in Gilze-Rijen. Een onervaren monteur heeft tijdens onderhoud per ongeluk bekabeling verwisseld, met rook uit het instrumentenpaneel van een Chinook als gevolg. Computers, radio’s, beeldschermen en navigatieapparatuur zijn beschadigd. De geschatte strop is zeshonderdduizend tot ruim een miljoen euro. Het is het gevolg van een werkwijze waarbij de monteur geen gebruik heeft gemaakt van de boekwerken, gecombineerd met vertragingen in het werk en het ontbreken van toezicht. De achterliggende oorzaken blijken organisatorisch en structureel.

Fouten en vertragingen in de bestellingen en leveringen van materiaal leiden tot oponthoud bij onderhoudsklussen. Een bestelde kabel van zes voet lengte wordt bijvoorbeeld geleverd als zes stukjes van één voet. Dit soort problemen – en klussen die tussendoor komen – zorgen ervoor dat een klus waar vier uur voor staat tien dagen duurt. In die tijd wordt het werk keer op keer overgedragen aan een andere monteur. Het leidt tot ‘gelatenheid’ en ‘frustratie’, die niet goed is voor de veiligheid.

Er blijken meer problemen te spelen rond onderhoud dan alleen een gebrek aan onderdelen: monteurs en toezichthouders zijn onvoldoende opgeleid en er heerst een ‘cultuur waarin weinig tot geen supervisie wordt uitgeoefend’. Er is te weinig veiligheidsbewustzijn bij monteurs en leidinggevenden en de onderzoekers noemen de algehele veiligheidscultuur ‘niet optimaal’. Zelfs op het niveau van de squadroncommandant ontbreekt eenduidige leiding op dit vlak. In dezelfde periode worden vergelijkbare tekortkomingen in veiligheidsbewustzijn geconstateerd na incidenten op de F-16-thuishavens Volkel en Leeuwarden en de thuisbasis voor de transportvliegtuigen, Eindhoven.

Een andere ernstige constatering is dat een flinke groep monteurs en toezichthouders onvoldoende is opgeleid. Gedurende een lange periode (2002-2008) hebben aspirant-monteurs een verkorte opleiding vliegtuigtechniek gekregen die helemaal niet voor hen was bedoeld. Waar de reguliere opleiding vliegtuigtechniek vier jaar kost, duurde deze verkorte, vooral theoretische opleiding twaalf tot dertien weken. Voor goed opgeleide specialisten betekent het extra werkdruk, omdat andere monteurs niet de juiste bevoegdheden hebben. De onderzoekers noemen het een ‘structureel probleem’, niet alleen bij het Chinook-squadron op Gilze-Rijen maar ook bij andere eenheden.

Defensie laat weten dat inmiddels maatregelen zijn genomen. Zo wordt personeel aangesteld met in ieder geval mbo-vliegtuigtechniek en volgt indien nodig bijscholing. Ook is vervolgonderzoek gedaan naar de veiligheidscultuur. Om deze te verbeteren is er extra coaching gekomen voor nieuw personeel en worden meer medewerkers opgeleid als veiligheidsofficier. De beschikbaarheid van onderhoudsmaterieel ‘is de volle aandacht voor en werken we aan’, laat het ministerie weten.

‘De militaire luchtvaart onderscheidt zich van burgerluchtvaart doordat het hoogste doel altijd de missie is. Niet per se de veiligheid’, zegt expert op het gebied van burgerluchtvaart en veiligheid Benno Baksteen. Los van dit verschil signaleert hij dat er bij de luchtmacht problemen zijn geweest met de veiligheidscultuur, die ook gevolgen kunnen hebben voor de veiligheid in de lucht. ‘Je ziet dat men de boel overeind probeert te houden met lapmiddelen. Men doet er alles aan om de klus te klaren, inclusief afwijken van de procedures zonder dat te melden. Met alle mogelijke gevolgen van dien’, zegt hij in reactie op het rapport over het Chinook-incident. ‘Dit kan ook gevolgen hebben voor de vliegveiligheid. Als je de lucht in gaat, dan verwacht je dat het vliegtuig of de helikopter in orde is.’ Baksteen benadrukt het belang van ervaren en goed opgeleid personeel ‘als tegenkracht’ wanneer de veiligheid onder druk komt te staan door andere factoren, zoals kosten en tijd. Tegelijkertijd constateert hij dat de kwaliteit van de onderzoeksrapporten van de luchtmacht goed is. ‘De onderzoekers durven conclusies te trekken’, stelt hij vast.

Na de crash van de Q-15 en het uitgebreide onderzoek naar het ongeluk is er bovendien werk gemaakt van het uitvoeren van aanbevelingen. Het gaat om maatregelen waardoor tijdens de montage lvdt-sondes niet meer krom raken, extra controles, vervanging van de Parker-lvdt door een robuuster type en aanpassing van de software van de boordcomputer, waardoor de Apache-vloot uiteindelijk veiliger is geworden.

De problemen bij de onderhoudsorganisatie kunnen niet los worden gezien van de uitholling van de krijgsmacht. Met de beslissingen om met krimpende defensiebudgetten grote buitenlandse missies te blijven doen, is er ingeteerd op ondersteuning zoals onderhoud, logistiek en voorraden. Met gevolgen voor de gereedheid en uiteindelijk de veiligheid, zoals ongevallen bij de landmacht hebben uitgewezen. Wat de uitwerking was op de veiligheid bij de luchtmacht was tot op heden niet bekend. Het blijkt nu dat er toch een scheurtje is ontstaan in het luchtmachtcredo: mission first, safety always.

Burnpit.nl: hier kunt u informatie over burn pits delen

Tijdens militaire uitzendingen was het gebruikelijk dat afval werd verbrand in zogenoemde burn pits. Het ging daarbij niet alleen om huishoudelijk afval, maar ook om bijvoorbeeld banden, afgewerkte olie, accu’s, chemisch en medisch afval, munitiedelen, stront, etc. Het kan haast niet anders dan dat er in de rook van deze burn pits giftige stoffen hebben gezeten. In de VS is de discussie flink opgelaaid en hebben zich ruim 142.000 veteranen gemeld bij een daarvoor opgericht meldpunt.

Vreemd genoeg is er in Nederland weinig aandacht voor deze burn pits, terwijl ook onze militairen aan de rook uit deze burn pits zijn blootgesteld.

Van Defensie is gebleken dat het verzamelen van informatie, de registratie en de berichtgeving over blootstellingen niet altijd even zorgvuldig en snel verloopt. Dat blijkt al uit het chroom-vi dossier. Met het opzetten van een webpagina waarop onafhankelijk van Defensie informatie kan worden verzameld, een dossier kan worden opgebouwd en informatie aan iedereen die het nodig heeft kan worden verstrekt, hoop ik de problematiek rondom burn pits een platform te geven.

Klik hier voor de link naar de website www.burnpit.nl en lees meer… 

POSITION PAPER Rondetafelgesprek chroom VI Defensie 1 november 2018

De relatie tussen de (overheids)werkgever en werknemer is gebaseerd op vertrouwen. Als werknemer mag je er op vertrouwen dat je werkgever zorgvuldig met jouw gezondheid omgaat. Ook mag je er op vertrouwen dat je juist en volledig wordt geïnformeerd over de stoffen waaraan je wordt blootgesteld en je mag er op vertrouwen dat je werkgever de maatregelen neemt die noodzakelijk zijn om te voorkomen dat je gezondheid wordt aangetast. En als dat gebeurt, dan mag je er op vertrouwen dat je eerlijk wordt geïnformeerd. Ten slotte mag je er op vertrouwen dat je werkgever aan de wettelijke verplichtingen voldoet. Aan de hand van recentelijk door mij geopenbaarde dossiers (Filterbus AMF-12, chromaatvrije primers en spuitcabines CLSK) wil ik ingaan op de wijze waarop met dat vertrouwen door Defensie is omgegaan.

 

Filterbus AMF-12. Elke militair heeft een gasmasker en gebruikt filterbussen. Gebleken is, dat de koolstof in de AMF-12-filterbussen is geïmpregneerd met chroom VI. Bij gebruik komt er stof vrij die kan worden ingeademd. Daarnaar wordt in juli 2016 onderzoek gedaan, maar de gebruikte meetmethode is niet geschikt voor het meten van chroom VI. Aan de hand van de gegevens wordt een berekening uitgevoerd. Uit die berekening blijkt een overschrijding van de norm. De onderzoekers adviseren een nieuw onderzoek met een geschikte meetmethode[1]. Dit onderzoek is door Defensie niet uitgevoerd. Op 29 maart 2017 concludeert Defensie desalniettemin dat de gezondheidsrisico’s erg klein zijn en wordt de vervanging van de filterbussen om budgettaire redenen uitgesteld tot 2023[2].

In de uitzending van Nieuwsuur[3] en op haar eigen website, stelt Defensie op basis van het rapport uit 2016: “Filterbussen voor militaire gasmaskers zijn veilig[4]. Deze conclusie kan geenszins uit het rapport worden getrokken. Defensie heeft een plicht om onveilig handelen door haar werknemers actief tegen te gaan en geeft het verkeerde signaal af. Daarnaast lijkt zij het probleem zelf niet serieus te nemen.

Naar mijn mening moet het gebruik van de AMF-12 worden gestaakt en dienen de filterbussen te worden vervangen door een chroomvrij alternatief (MILCF-50). Ook dient er alsnog een deugdelijke meting te worden verricht, zodat werknemers weten of en in welke mate zij zijn blootgesteld.

 

Chromaatvrije primers. In 1998 concludeert TNO in een onderzoek naar chromaatvrije primers dat chromaatvrije primers op aluminium ongeveer gelijk presteren als chromaathoudende primers[5]. In maart 2000 raadt Defensie het gebruik van chromaatvrije primers op F-16’s af. Als reden wordt gegeven dat wanneer er corrosie optreedt, de vliegveiligheid en operationele inzetbaarheid zal verminderen. Waarom corrosie wordt verondersteld is onduidelijk, maar het project wordt in de ijskast gezet[6]. In verband met gewijzigde milieuwetgeving wordt in 2003 wel een chromaatarm alternatief onderzocht door het NLR[7]. Verdere ontwikkelingen trof ik tot 2016 in de stukken niet aan.

Op 18 maart 2015 geeft de Belgische Minister van Landsverdediging, Steven Vandeput, aan dat de verfindustrie sinds 2013 een gelijkwaardige chroomvrije vervanger voor grondlagen heeft en dat deze in België wordt gebruikt[8]. In Nederland wordt eerst door de werkgroep chroom VI op 11 februari 2016 gesproken over gebruik van chromaatvrije coatings op C-130 toestellen naar aanleiding van een vraag die binnen de ‘schilderscommunity’ zou leven[9]. Op 28 november 2016 wordt de chroomhoudende primer vervangen door de zogenoemde High Solid Primer (HSP) waarin bijna de dubbele hoeveelheid chroom VI zit (30% in plaats van 16%). De “theoretische” oplossing is het aanbrengen van een dunnere laag, maar door  schilders is aangegeven dat dat niet kan; CLSK moet zich uitlaten over de juistheid daarvan[10]. Die uitlating trof ik niet aan tussen de stukken. In november 2016 wordt aangegeven dat het typebureau C-130 van Defensie met het NLR een certificatietraject zal opstarten voor een chromaatvrij verfsysteem voor de C-130. De Militaire luchtvaart Autoriteit (MLA) geeft voorlopige goedkeuring voor het gebruik van dit verfsysteem. Over dit traject trof ik verder niets meer aan.

In de uitzending van Nieuwsuur op 21 oktober 2018 wordt door de PC-LSK gesteld dat er op dit moment veilig wordt gewerkt met chroom VI en er geen gecertificeerde chroomvrije primer is. Defensie zou gebonden zijn aan de leverancier en degene die certificeert. Chroom VI zal in bestaande toestellen aanwezig blijven.

Niemand zegt dat alle bestaande toestellen volledig chroomvrij gemaakt moeten worden. Wat wel wordt verlangd is dat Defensie zich inspant om het (verdere) gebruik te stoppen. Defensie heeft hierin een eigen verantwoording en kan daarbij niet wachten op de markt. Van die inspanningen blijkt na 2003 niets uit het dossier. Niet valt in te zien waarom er niet eerder een certificeringstraject is gestart via de NLR en de MLA, zoals dat ook bij de C-130 zou gaan gebeuren of zoals in 2003 is gebeurd toen de milieuwetgeving veranderde.

 

Spuitcabines. Met de situatie rondom de afzuiging van de spuitcabines van 1993 tot en met 1998 van de Klu (CLSK) vertrouw ik u bekend. Op basis van de stukken blijkt dat daarmee de problemen niet voorbij waren. Een voorbeeld. Op 7 november 2002 heeft de projectleider bij de bouw van de aircraft repairbox voorspeld dat de afzuiging op Militair Vliegkamp de Kooi (MVKK), waar chroom VI wordt verwerkt, niet zou werken[11]. Na meerdere signalen, voert de Arbeidsinspectie op 24 september 2008 een inspectie uit. Er blijkt blootstelling aan een te hoge concentratie chroom VI en de arbeidsinspectie sommeert om deze situatie op te heffen[12]. Dat gebeurt niet. Uiteindelijk wordt de spuitcabine in mei 2013 (!) stilgelegd[13]. Werknemers zijn ruim tien (10) jaar blootgesteld aan een te hoge concentratie chroom VI.

In 2015 werden metingen uitgevoerd aan de spuitcabines van CLSK. Bij de cabines in Leeuwarden, Volkel en Eindhoven bleek de grenswaarde voor chroom VI te worden overschreden[14].  Uit de brief van de PC-LSK van 29 maart 2018 bleek dat cabines zijn stilgezet en met een “marginaal presterende” cabine is doorgegaan. Omdat de operationele bedrijfsvoering wordt gehinderd en er afbreuk wordt gedaan aan de geloofwaardigheid van het beeld dat Defensie bedrijfsveiligheid hoog in het vaandel heeft staan, wordt er op aangedrongen dat de realisatietermijn voor de vervanging van de cabines (2021/2022) wordt versneld[15].

 

*****

Naar mijn mening schaadt Defensie het vertrouwen dat haar werknemers in haar zouden moeten kunnen hebben. Die werknemers moeten er op kunnen vertrouwen dat zij niet onnodig worden blootgesteld aan chroom VI en dat Defensie daarbij meer voortvarendheid toont dan dat zij nu doet. Ook mogen zij er op vertrouwen dat zij juist en volledig worden geïnformeerd en dat als zij zijn blootgesteld, zij kunnen aankloppen bij hun werkgever en dat de gegevens over blootstellingen zijn bewaard. Die noodzaak is er zeker nu de bewijslast voor de blootstelling bij de werknemer ligt en aandoeningen zich vaak jaren later openbaren. Ik acht het daarom van belang, dat niet alleen in de toekomst blootstelling voortvarender wordt vermeden, maar ook dat blootstellingen uit het verleden worden onderzocht en vastgelegd.

Ook zal er aandacht moeten zijn voor het beeld dat Defensie over zichzelf schetst. Wanneer dat evident te rooskleurig is, dan schaadt dat niet alleen het vertrouwen dat het publiek in Defensie heeft, maar ook het vertrouwen van het eigen personeel. Een te optimistisch beeld is niet alleen ongeloofwaardig maar veroorzaakt ook een beeld dat Defensie de problemen niet serieus neemt.

24 oktober 2018

mr. F. van de Nadort

Naar de agenda van het ronde tafelgesprek: https://www.tweedekamer.nl/debat_en_vergadering/commissievergaderingen/details?id=2018A03795


[1] Nota CEAG 2016049065, d.d. 19 juli 2016 (http://oneerlijk-ontslag.nl/levensgevaarlijk-oordeel-zelf-1/).

[2] Nota DP BS20170040095, d.d. 29 maart 2017 (http://oneerlijk-ontslag.nl/project-is-echter-om-financiele-redenen-uitgesteld-tot-2023/).

[3] Nieuwsuur, 26 september 2018 om 22.00 uur.

[4] https://www.defensie.nl/actueel/nieuws/2018/10/09/filterbussen-voor-militaire-gasmaskers-zijn-veilig, d.d. 9 oktober 2018.

[5] TNO-rapport BU4.96/011632-1/AZ, d.d. 4 maart 1998 (http://chroom6-defensie.nl/tno-onderzoek-naar-meganische-en-corrosiewerende-eigenschappen-van-chromaatvrije-primers-voor-aluminium-en-staal/).

[6] Brief Directeur Materieel B2000021055, 12 april 2000 (http://chroom6-defensie.nl/bedrijfsvoeringsproblemen-bij-het-gebruik-van-chromaatvrije-primer-bij-de-f-16/).

[7] NLR NLR-CR-2003-419, september 2003.

[8] Vergadering Commissie voor landsverdediging 18 maart 2015, pt. 05.02 (https://www.dekamer.be/doc/CCRI/pdf/54/ic119x.pdf).

[9] Verslag werkgroep chroom VI: 11e vergadering CLSK2016003144, 11 februari 2016 (http://chroom6-defensie.nl/werkgroep-chroom-vi-op-de-werkplek-11e-vergadering/).

[10] Directie Wapensystemen en Bedrijven DMO2016010376, 28 november 2016, p. 5 (http://chroom6-defensie.nl/nota-chroom-vi-problematiek/).

[11] http://chroom6-defensie.nl/mdocs-posts/2004-07-07-marheli-effectiviteit-luchtbehandelingssysteem-aircraf-repair-box-mvkk-kopie-2/

[12] http://chroom6-defensie.nl/mdocs-posts/2008-12-16-arbeidsinspectie-waarschuwing-arbo-kopie/

[13] http://chroom6-defensie.nl/mdocs-posts/2013-05-29-dhc-aanvraag-dienstverlening-caeg-spuitcabine-ohd-mvkk-kopie-2/

[14] http://chroom6-defensie.nl/nota-vervanging-spuitcabines-clsk-ivm-chroom-6/

[15] http://chroom6-defensie.nl/bespoediging-clsk-chroom-6-spuitcabines/

1 2 3 4 5 6 8