Ongeval NH90-helikopter, Aruba (19 juli 2020)

Oorzaak crash NH90 bekend, verdergaand onderzoek nog nodig.

Op 19 juli 2020 stortte een NH90-helikopter van de Koninklijke Marine tijdens een oefening bij Aruba in zee. Twee van de vier bemanningsleden kwamen daarbij om het leven. Direct na het ongeval startte de Onderzoeksraad voor Veiligheid, samen met de Inspectie Veiligheid Defensie (IVD), een onderzoek. In het verkennend onderzoek van de Onderzoeksraad wordt de directe oorzaak van de crash en de eerste bevindingen weergegeven. Het verdiepende onderzoek naar de mogelijk achterliggende factoren wordt door de IVD uitgevoerd.

Oorzaak crash NH90

De NH90 maakte deel uit van de het marineschip Zr.Ms. Groningen, gestationeerd in het Caribisch gebied. Het ongeval vond plaats tijdens het oefenen van deklandingen van de helikopter op het schip. Uit het onderzoek van de Onderzoeksraad blijkt dat de helikopter in de problemen kwam doordat het toestel, door het maken van een bocht, op gelijke snelheid kwam met de wind. Hierdoor hing het toestel als het ware stil in de lucht. Er is dan veel extra vermogen nodig om de helikopter in de lucht te houden. De vlieger zette extra vermogen in, maar door de lage vlieghoogte was het onmogelijk om de ingezette daling nog op tijd te corrigeren. De helikopter verloor snel hoogte en raakte binnen enkele seconden te water.

Vanaf het marineschip zag men de helikopter in zee storten en werd direct een reddingsoperatie ingezet. De twee inzittenden achterin het toestel konden zichzelf bevrijden en werden uit het water gehaald. De vlieger en de tactisch coördinator voorin de helikopter hebben zichzelf niet op tijd kunnen losmaken van het toestel en zijn verdronken. Uit het onderzoek blijkt dat de bemanning van Zr.Ms. Groningen grote inzet hebben getoond om hun collega’s te redden. Door de hoge golven en de beperkte capaciteit en toerusting aan boord was men echter niet in staat de redding met succes uit te voeren.

Onderzoek naar achterliggende factoren

Met het vandaag gepubliceerde rapport sluit de Raad het verkennend onderzoek af. Dit onderzoek geeft inzicht in de directe oorzaak van het ongeval, maar roept ook nieuwe vragen op over achterliggende factoren. Deze vragen hebben betrekking op de opleiding en training van de bemanning, de keuze om met één vlieger per NH90-helikopter te vliegen en de keuzes die zijn gemaakt over de toerusting van het marineschip Zr.Ms. Groningen. De Inspectie Veiligheid Defensie wordt aanbevolen deze vragen mee te nemen in het verdiepende onderzoek dat door de inspectie verder wordt uitgevoerd.


Aanvulling op het persbericht ten aanzien van de reding- en reddingmiddelen

Op grond van de logboeken en eerste analyse van de essentiële parameters is vastgesteld dat het toestel geen technische afwijkingen vertoonde.
Uit de analyse van de historie en de data in de eerste fase van het onderzoek is niet gebleken dat het toestel technische afwijkingen vertoonde. De toerentallen en temperaturen van de beide gasturbines, de geleverde koppels (torque) en het toerental van de hoofdrotor vertoonden geen afwijking.

De ongecontroleerde daling is ingezet door de combinatie van de afnemende snelheid met het op dat moment geselecteerde motorvermogen.
Gedurende de vlucht is het toestel tijdens de draai naar downwind in een situatie gekomen waarbij het toestel stil hing ten opzichte van de omringende lucht. Vastgesteld is dat het geselecteerde vermogen, gegeven de luchtsnelheid op dat moment, niet voldoende was om de helikopter op hoogte te houden. Het gevolg was dat de helikopter langzaam hoogte verloor.
De vlieghoogte was op het moment van de optredende snelle daling te laag voor een realistische kans op herstel van bovengenoemde situatie.

De gebruikte persoonlijke vesten, waarmee niet was getraind, hebben een snelle ontsnapping van de backseaters verhinderd en de overlevingskansen verkleind.
De backseaters zijn succesvol geweest in de ontsnapping, maar ze zijn ernstig gehinderd door het niet kunnen openen van het quick release mechanisme en een gewijzigde positie van de zuurstoffles op het nieuwe model vest. Met deze vesten was niet eerder in de simulator of anderszins getraind.

De vlieger is na de impact met het water uit het toestel gekomen, maar is niet van het toestel losgekomen. De tacco heeft zichzelf niet kunnen bevrijden.
Beiden zijn door verdrinking overleden, maar het fysieke letsel als gevolg van de impact was beperkt. Zodoende is er geen medische verklaring voor het niet veilig verlaten van de helikopter.
De vlieger en de tacco zijn door verdrinking om het leven gekomen. De vlieger heeft na de impact het toestel wel kunnen verlaten, maar is onder water vast komen te zitten. De tacco heeft zichzelf niet kunnen bevrijden en is op zijn stoel aangetroffen. Het verkennend onderzoek heeft geen aanwijzingen opgeleverd die erop duiden dat de tacco om medische redenen, op grond van letsel of door beklemming, daartoe niet in staat zou zijn geweest.

Was het stationsschip en zijn bemanning voldoende toegerust en voorbereid op het redden van de bemanningsleden van de in de directe nabijheid drijvende NH90-helikopter?
Tijdens dit verkennend onderzoek is gebleken dat bemanningsleden van Zr.Ms. Groningen met maximale inzet hebben gepoogd de helikopterbemanning te redden. Desondanks blijft het de vraag of het stationsschip voor wat betreft bemanningsgrootte, samenstelling en rollensysteem voldoende getraind was om een dergelijke reddingsoperatie te kunnen uitvoeren. Vast staat dat men over onvoldoende middelen hiervoor beschikte; zo ontbrak het aan duikers.

OPROEP: meld klachten trage afwikkeling door Defensie

Ik roep veteranen met PTSS op om hun ervaringen met Defensie bij mij te melden. Het gaat om klachten over de wijze en snelheid waarmee door Defensie met PTSS, en de afwikkeling daarvan, omgaat. Ook veteranen waarbij de afwikkeling van claims inmiddels is afgerond worden opgeroepen om hun ervaringen te melden. Deze meldingen ga ik bundelen en versturen naar de Nationale Ombudsman.

De afgelopen vijf jaar kreeg de ombudsman veel klachten van veteranen over de ellenlange procedures en na de bekendmaking van het onderzoek meldden zich er nog eens twintig. De veteranen vertelden hem dat ‘van enige zorg of hulp geen sprake is’, maakten melding van ‘tegenwerking door Defensie’ of zeiden ‘na twaalf jaar strijden helemaal op’ te zijn.

“We kregen tegenstrijdige verhalen”, zegt Van Zutphen. “De veteranen zeggen: het duurt veel te lang en Defensie begrijpt ons niet. Defensie zegt soms de indruk te hebben dat de veteranen het onderste uit de kan willen. Bij zo’n opmerking denk ik dan al snel: Dat is ook terecht, want die mensen is iets ernstigs overkomen in dienst van het vaderland, dus die mogen ook het onderste uit de kan.”

In een reactie stelt Defensie maar een handjevol klachten van veteranen te hebben gekregen over de trage afhandeling van schadeclaims. “Het beeld is dat Defensie mensen in de kou laat staan, maar dat is niet zo”, aldus een woordvoerder. “Vertragingen komen onder andere vaak doordat keuringsartsen schaars zijn, maar vorig jaar zijn er nieuwe keuringsartsen bijgekomen. Als er vertraging zit bij de afhandeling van de schadeclaims of de keuringen dan moeten we dat oplossen. We zijn dan ook benieuwd naar de aanbevelingen van de ombudsman.”

 

KLACHTEN BUNDELEN: SAMEN STAAN WE STERKER!

Samen staan we sterker dan alleen. Daarom roep ik veteranen met PTSS op om hun ervaringen bij mij te melden. Ik zal die ervaringen bundelen en bij de Nationale Ombudsman indienen. Op deze manier is de Nationale Ombudsman niet afhankelijk van de voorstelling van zaken die Defensie geeft en is de kans groter dat Defensie gedwongen wordt om zaken te veranderen.

De Nationale Ombudsman is een onderzoek naar Defensie gestart naar aanleiding van een aantal klachten. Door Defensie wordt de indruk gewekt dat het slechts om incidenten gaat. Dit beeld heb ik niet. Het lijkt er volgens mij meer op dat het eerder regel is dan uitzondering dat veteranen met PTSS uiteindelijk moegestreden worden door de traagheid en bureaucratische houding van Defensie. In dagblad Trouw zei ik daarover: “Het gaat om rechtszekerheid. Deze zaken moeten sneller afgekaart worden, anders wordt het onmenselijk. Dan blijven deze veteranen veel te lang in onzekerheid over hun toekomst en dat sloopt hen. De manier waarop Defensie nu met hen omgaat vind ik stuitend. Er gaan echt levens naar de knoppen.”

U kunt uw ervaringen sturen naar: traag@oneerlijk-ontslag.nl.

 

ZO MELDT U KLACHTEN

Veteranen met PTSS worden opgeroepen om hun ervaringen met Defensie bij mij te melden. Dat kan via e-mail. Ik zal de berichten gebundeld doorsturen naar de Nationale Ombudsman en deze verzoeken om klachten mee te nemen in het onderzoek dat in het najaar wordt gepresenteerd. Eventueel zal ik verzoeken naar aanleiding van de klachten een separaat onderzoek in te stellen.

U doet een melding bij mij door een e-mail te sturen naar traag@oneerlijk-ontslag.nl

Vermeld in uw e-mail in ieder geval de volgende informatie:

  1. uw naam en contactgegevens;
  2. omschrijf uw situatie kort (bijvoorbeeld: in 2016 is bij mij PTSS gediagnosticeerd);
  3. beschrijf uw ervaringen kort en gebruik een “tijdlijn”;
  4. geef aan welke procedures u heeft doorlopen en welke nog lopen (geef daarbij ook aan welke keuringen u heeft ondergaan);
  5. mocht u opmerkingen hebben, dan zijn deze ook welkom.

Ik wil de wijze waarop Defensie omgaat met PTSS veranderen en heb daarvoor uw hulp nodig: samen staan we sterker!

Veteranenombudsman start onderzoek behandelingsduur letselschadeclaims door Defensie

Veteranen die door uitzending blijvend letsel (lichamelijke en/of psychische klachten) hebben opgelopen en als gevolg daarvan geconfronteerd worden met onverwachte kosten en gemiste inkomsten (schade), kunnen een letselschadeclaim indienen bij Defensie. Volgens klachten en signalen van veteranen handelt het ministerie echter onvoldoende voortvarend en traineert de procedure soms zelfs bewust door bijvoorbeeld steeds opnieuw te vragen om aanvullende informatie of door de zaak stil te laten liggen. Veteranen geven aan dat een (te) lange behandelingsduur van hun claim de behandeling en het herstel van hun (veelal PTSS-) klachten ernstig kan verstoren.

Reinier van Zutphen: “ik hoor van veteranen dat zij het mentaal maar ook lichamelijk niet meer aankunnen om constant een strijd te moeten leveren die eigenlijk helemaal niet nodig is. Ze voelen zich in de steek gelaten. Terwijl Defensie een bijzondere zorgplicht heeft. Voor mij reden om een onderzoek te starten naar de behandelingsduur van letselschadeclaims door het ministerie van Defensie.”

Knelpunten in kaart

De voortgang van de behandeling van een claim lijkt vast te kunnen lopen. De partijen die bij deze procedures betrokken zijn, wijzen desgevraagd vooral naar elkaar als het gaat om de oorzaken van opgelopen vertraging. De eigen rol en verantwoordelijkheid daarin wordt niet of nauwelijks benoemd. Met het onderzoek wil de ombudsman duidelijkheid scheppen over wat de gebruikelijke stappen in de procedure zijn, mogelijke knelpunten in de procedure aan het licht brengen, vaststellen wat ieders aandeel en verantwoordelijkheid daarin is (zowel van de kant van Defensie, als van de veteraan en/of diens belangenbehartiger) en – bij voorkeur gezamenlijk – mogelijke verbeterpunten aandragen. Aan de minister is een aantal vragen voorgelegd. De ombudsman vraagt om een reactie binnen vier weken.

Rondetafelgesprek

Naast gesprekken met het ministerie, belangenbehartigers en het Veteraneninstituut, organiseert de Veteranenombudsman na de zomer een rondetafelgesprek met betrokkenen om gezamenlijk vast te stellen welke knelpunten er zijn en om oplossingsrichtingen te verkennen.

Moordsporen

Op zoek naar de waarheid achter de cold cases

Door: Jolande van der Graaf en Dick Gosewehr

In dit fascinerende boek doen misdaadverslaggever Jolande van der Graaf en oud-rechercheur Dick Gosewehr naspeuringen naar onopgeloste moordmysteries en raadselachtige verdwijningen. Zulke dossiers vormen in ons land vaak een onderschoven kindje voor politie en justitie. Veel cold cases belanden in een la om stof te vergaren. Tot wanhoop van de nabestaanden die indringend beschrijven hoe zij in de kou zijn gezet door de autoriteiten en alleen staan met hun verdriet. De auteurs van Moordsporen gaan voor deze radeloze familieleden op jacht naar antwoorden. Een zoektocht met verbluffende resultaten, die de onderzoekers tot in de voetsporen van moordenaars brengt.

Het speurdersduo doet al jarenlang intensief onderzoek en draait elke steen drie keer om. Van der Graaf en Gosewehr ploegen zich door stapels onderzoeksrapporten, weten getuigen te traceren en bijten zich vast in achtergelaten sporen. Soms blijken op het oog onbeduidende details cruciaal, in andere zaken komen tips en nieuwe feiten aan het oppervlak.

Door hun gedegen onderzoek hebben Van der Graaf en Gosewehr kunnen constateren waar het fout ging. In dit boek schuwen de auteurs de kritiek niet. Keer op keer komt vast te staan dat de recherche tijdens eerder onderzoek grote steken liet vallen.

In alle zaken spraken de onderzoekers met nabestaanden. Mensen die om de hoek van de straat konden wonen en soms al decennialang in het ongewisse verkeren over het lot van hun dierbare. Moordsporen schetst een ontluisterend beeld hoe deze familieleden aan de goden zijn overgeleverd.

Een greep uit enkele cold cases in Moordsporen:

  • Een jonge vrouw – mooi, rijk en moeder van een peuter – komt in het midden van het land om het leven. Een dodelijk ongeval, zegt de politie. Maar Van der Graaf en Gosewehr vermoeden een andere toedracht en gaan jaren later op onderzoek. Hartsvriendinnen van de vrouw blijken nooit in een ongeluk te hebben geloofd maar zijn door de politie genegeerd. De onderzoekers klopten dit najaar aan bij Amerikaanse misdaadexperts. Één voor één bevestigen deze deskundigen, onder wie een voormalige FBI-profiler en een forensisch patholoog, dat het gaat om een moord die in de doofpot verdween.
  • Als hij met een vriendinnetje aan het spelen is, raakt een kleine jongen plotseling spoorloos. Tot wanhoop van zijn familie wordt het kindje niet meer teruggevonden en doet de politie geen nader onderzoek. De auteurs besluiten zelf in actie te komen. Zij keren terug naar de plek van de verdwijning, spreken met getuigen en ontdekken dat het signalement van de kidnapper nooit naar buiten kwam. Zij komen een mogelijke dader op het spoor. Politie en justitie doen niets met hun tip. Ook tijdens het schrijven van dit boek doet zich een ontwikkeling voor die in de richting van de dader wijst. Een nieuwe getuige meldt zich. En alweer blijkt dat de politie belangrijke informatie achterhoudt.
  • Een auto klapt in het holst van de nacht op een Gelderse camping tegen een boom. Geschrokken neemt een kampeerster poolshoogte en treft tot haar ontsteltenis haar eigen broer dood aan in de laadbak van het autowrak. Hoewel er niets van de zaak klopt, sluit de politie al snel het dossier. Als journalist doet Jolande van der Graaf met het zusje van het slachtoffer jaren naspeuringen naar dit verdachte ongeval. Een expert van de politie blijkt vergeefs op een moordonderzoek te hebben aangedrongen en door zijn vroegere bazen te zijn geboycot. In Moordsporen ontrafelen de auteurs hoe politie en justitie ook in deze zaak een misdrijf onder de pet houden.

Jolande van der Graaf en Dick Gosewehr werken sinds 2008 samen en hebben inmiddels tientallen cold cases onder de loep genomen. In Moordsporen blijkt wat er aan het licht komt als een ervaren misdaadjournalist en een doorgewinterde oud-rechercheur de handen ineen slaan.

Jolande van der Graaf  coverde ruim twintig jaar ernstige en geruchtmakende misdrijven als misdaadverslaggever voor De Telegraaf. Haar specialiteit is onderzoek naar cold cases, forensische kwesties en misstanden in politieonderzoeken.

Dick Gosewehr werkte veertig jaar bij de politie waarvan dertig jaar bij de recherche. Daar was hij onder meer verbonden aan een coldcaseteam. Gosewehr speelde een belangrijke rol bij het blootleggen van drie gerechtelijke dwalingen waarbij onschuldig veroordeelden later zijn vrijgesproken.

Moordsporen

Technische gegevens

Omvang              : ca. 288 blz.

Formaat              : 13,5 x 21 cm, paperback

ISBN                      : 97890 8975 049 5

Prijs                       : € 20,00

Defensie zet motorrijdende veteraan in verdachtenhoek

Door de Koninklijke Marechaussee geregistreerd worden in de politieregistratie, omdat je lid bent van een vereniging van motorliefhebbers. Dat overkwam een nietsvermoedende motorrijdende veteraan voor wie wij onderzochten welke gegevens van hem door Defensie werden verwerkt. Niet elke motorclub is “verdacht”. Maar Defensie lijkt geen onderscheid te maken.

De betrokken veteraan, die verder onbekend wil blijven, geeft aan dat hij zich is rotgeschrokken toen hij ontdekte dat de Marechaussee (onderdeel van Defensie) zijn lidmaatschap zomaar in het politieregister opneemt. Hij voelt zich ten onrechte door Defensie in de verdachtenhoek gedrukt.

Lidmaatschap van een motorclub maakt nog niet verdacht. Al ruim een jaar geleden schreef de Koninklijke Nederlandse Motorrijders Vereniging (KNMV) een brandbrief aan de minister, de Tweede Kamer en de media over het begrip “motorclubs”. Zij waarschuwt er voor dat niet alle 500 motorclubs “verdacht” zijn en dat vrijwel al deze clubs “echte verenigingen” zijn, die louter bestaan uit liefhebbers van motorrijden die een passie delen en die niets van doen hebben met criminele activiteiten.

Van zo’n vereniging is ook onze motorrijdende veteraan lid. Gewoon een vereniging van brave huisvaders uit het hele land zonder eigen “clubgebouw”, die in de weekenden tourtochten organiseren. Kennelijk wordt de vereniging waar hij lid van is door Defensie als “verdacht” aangemerkt. Er is immers geen enkele andere reden waarom dit lidmaatschap in het politieregister wordt verwerk door de Marechausse.

 

Profileren

Het is moeilijk voor te stellen wat de noodzaak is van de Marechaussee om bij te houden dat iemand lid is van een motorclub zonder verdenking. Dit zou zonder directe verdenking een vorm van profileren zijn, zo stelt AVG-specialist Arnoud Punt. Uit de stukken die de Marechaussee aan cliënt heeft gestuurd, blijkt dat cliënt op deze lijst van leden van een motorclub staat. Dit terwijl zijn motorclub niet valt onder de zogenaamde 1% clubs en er voor zover bekend geen enkele aanleiding is om aan te nemen dat zijn motorclub een verhoogd risico club is. Het is een vereniging voor motorliefhebbers. Het lijkt er op dat dit voor de Marechaussee reden is om alle leden bij te houden en lidmaatschap als een verdachtmakende omstandigheid aan te merken.

Er is voor mij in ieder geval aanleiding om van Defensie nadere uitleg te vragen over profilering van leden van motorclubs.

 

1 2 3 4