Veiligheid bij Defensie: zelfs het plan is slecht

Het lijkt een nieuwe trend bij Defensie: rapporten met titels die de lading niet dekken. Dinsdag bracht de visitatiecommissie Defensie en Veiligheid (de commissie Verbeet) een rapport uit met als titel “Het begin is er, maar het is te vroeg om tevreden te zijn”.

Een mooie manier om een vernietigend rapport een positieve draai te geven. De commissie komt in hoofdstuk 3 al direct tot de conclusie dat het huidige plan niet tot substantiële verbeteringen van veiligheid leidt. Op de suggestie om een verbeterd plan van aanpak te schrijven is Defensie niet ingegaan.

En dan komt het: hoewel de commissie op grond van veiligheidskundige inzichten vindt dat er behoefte is aan een aangepast plan, heeft zij als taakopdracht om de VOORTGANG van dit – slechte – plan van aanpak te toetsen.

Van een organisatie die flinke klappen heeft gehad en zelf aangeeft dat zij een lerende organisatie is, mag een andere houding worden verwacht als het om veiligheid gaat.

En ja: er zal ongetwijfeld een begin zijn gemaakt met de uitvoering van dit slechte plan. En dat is een slecht begin.


De Visitatiecommissie ziet het plan van aanpak als een middel waarmee Defensie veiliger werken tot stand wil brengen. Het huidige plan van aanpak leidt volgens de Visitatiecommissie echter niet tot een substantiële verbetering van veiligheid. De Visitatiecommissie komt tot dit oordeel op grond van de volgende bevindingen:
– Het plan van aanpak is vooral gericht op de veiligheidsorganisatie en minder op het organiseren van veiligheid.
– Het plan van aanpak is via de leidinggevenden in de organisatie gebracht zonder verdere aandacht voor de uitvoering en sturing.
– Het plan van aanpak zelf is niet voorzien van een meetinstrument en er zijn geen meetbare doelen gesteld.
– De financiering voor het gehele plan van aanpak vindt de Visitatiecommissie niet duidelijk.
– Het plan van aanpak is niet goed bekend bij de meeste manschappen, onderofficieren, officieren en niet-militaire medewerkers.
– In het plan van aanpak ontbreken belangrijke normen voor veiligheid.
– Het plan van aanpak heeft onvoldoende aandacht voor het unieke karakter van de verschillende defensieonderdelen.

Nu de Visitatiecommissie tot dit oordeel is gekomen, voelt zij een dilemma. In haar tussenrapportage heeft de Visitatiecommissie aangegeven dat zij uitkijkt naar een verbeterd plan van aanpak, een plan dat beter aansluit bij de uitdagingen waar de diverse defensieonderdelen voor staan. Defensie heeft deze suggestie voor zover de Visitatiecommissie kan nagaan niet overgenomen. Tegelijkertijd behoort het tot de taakopdracht van de Visitatiecommissie om voortgang van dit plan van aanpak te toetsen. Het huidige plan van aanpak is immers aanvaard beleid. De Visitatiecommissie moet dus kijken naar de voortgang van het plan van aanpak, maar vindt op grond van veiligheidskundige inzichten dat er behoefte is aan een
aangepast plan.

Dit dilemma constateert de Visitatiecommissie ook bij commandanten. Het is de Visitatiecommissie bijvoorbeeld opgevallen op dat er in sommige gevallen pas naar het plan van aanpak en de uitvoering van de maatregelen werd gekeken nadat de Visitatiecommissie hierover vragen stelde aan de bezochte defensieonderdelen.

Evacuatie 218 personen na aanvaring platform en bevoorradingsschip

Op de Noordzee ongeveer 150 kilometer ten westen van de Noorse kust werd vrijdagochtend om 01.55 uur een olieplatform aangevaren door een bevoorradingsschip. Daarbij raakte het reddingsbootstation beschadigd. Tijdens het ongeval bevonden zich 276 personen op het platform, waarvan er 218 zijn geëvacueerd met drie reddingshelikopters. 

Het Noorse bevoorradingsschip, de PSV Sjøborg, kwam tijdens de bevoorrading van het platform, de Statfjord A, in aanvaring met het platform. Bij de aanvaring werd het reddingsboot-station beschadigd. Statford A had ten tijde van de aanvaring een geplande productiestop en produceerde niet ten tijde van de aanvaring.

Volgens de woordvoerder van Equinor, de eigenaar van het platform, leidde de schade aan de het reddingsbootstation en de onbekendheid met de omvang van de schade tot de beslissing om 218 van de 276 opvarenden te evacueren naar de naburige platforms Statfjord B, C en Gullfaks A.

De evacuatie werd uitgevoerd met drie helikopters. Twee Search en Rescue helikopters (SAR) en één helikopter van het reddingsstation. Er vielen geen gewonden.

Als hier ook maar iets van in de media komt, hangen jullie allemaal!

KRO Reporter Radio: “Er gaat eigenlijk van alles door je heen. Met welke mensen zitten we in de heli? Hoe komen we hier uit? Overleven we dit?” Het zijn vragen waar adjudant Pascal Jonker nog steeds zwetend van wakker schrikt, terwijl het drama zich al bijna tien jaar geleden afspeelde.

Door: Wil van der Schans, KRO Reporter Radio; Bron foto:  ‘Collectie Nederlands Instituut voor Militaire Historie’ 

10 december 2009. De Cougar-helikopter van de Koninklijke Luchtmacht brengt Jonker samen met negen andere passagiers van Kamp Holland naar Kandahar, iets meer dan een half uur vliegen.

“Het was een doodnormale vlucht, tot het moment dat we beschoten werden. We hebben de inslagen gehoord, daarna voelen we de staart wegslaan en op dat moment weet je dat je getroffen bent. De olie drupte op de passagiers. Ik zat met mijn schouder tegen de rugkant van de piloot. Dan zie je dingen gebeuren die niet normaal zijn; de gezagvoerder die zijn handboek pakt, kerstboom-achtige taferelen op het paneel, en een piloot die druk is met aan de pedalen te trekken. Ik dacht: dit was het.”

Uiteindelijk slaagt de piloot er in de heli neer te zetten op een forward operation base van de Amerikanen. De laatste meters valt de helikopter uit de lucht. Wonder boven wonder vallen er geen slachtoffers. Daarna vliegen de passagiers door naar Kandahar. Daar wacht hen een onaangename verrassing. Twee veiligheidsmensen van de luchtmacht nemen de passagiers mee en instrueren hen: de noodlanding was een voorzorgsmaatregel, er was geen sprake van een beschieting. “Als hier ook maar iets van in de media komt, hangen jullie allemaal!”

 

PTSS

Pascal verzwijgt het incident, ook thuis. Maar de helikopter komt terug, in Pascals nachtmerries. En die worden soms realiteit. Tijdens een avondje stappen valt hij een lompe automobilist aan: “Ik zie twee remlichten, en het volgende dat ik me herinner is dat ik de bestuurder bij zijn strot had en de bijrijder uit de auto had geslagen. Alles wat bedreigend overkomt, sla je neer, in een waas. Je handelt naar gevechtssituaties.” Ook Pascals gezinssituatie staat onder druk. In 2012 zet hij zijn vrouw het huis uit. Ze begreep hem toch niet, redeneerde hij toen.

Bij de psycholoog wordt duidelijk wat Pascal mankeert: hij heeft PTSS, opgelopen door het heli-incident.

We maken een sprong in de tijd: zes jaar later (2015) ziet Pascal de helikopterpiloot ineens over de traumatische vlucht praten in het televisieprogramma Pauw. Terwijl hijzelf al die jaren zijn mond moest houden. In een oogwenk is hij terug op het moment van het incident. “Je zit weer in de heli. Zwetend, trillend.”

 

Vermiste voicedatarecorder

Pascal gaat op zoek naar antwoorden: hij komt in contact met een medepassagier. Die wil haar zorgkosten die ze heeft gemaakt als gevolg van het helikopterongeluk vergoed krijgen van Defensie, maar ze vindt nergens gehoor. Het is alsof het nooit gebeurd is. “We kregen geen passagierslijst, geen excuus, helemaal niets.”

Wat er wel was, was de bandopname die bij Pauw in de uitzending te horen was geweest. Maar Defensie beweert dat de bandopname privébezit is van de helikopterpiloot. Pascal neemt raadsman Ferre van de Nadort in de arm: die zet grote vraagtekens bij het verhaal van Defensie. Van de Nadort vraagt alle gegevens van de vlucht op met een beroep op de Wet openbaarheid van bestuur, en gaat op zoek naar de andere passagiers. Hij vindt ze allemaal. Vijf van hen kampen met PTSS.

 

Gebrekkig onderzoeksrapport

En dan wordt het intrigerend. Het ongevallenrapport, opgesteld door een team van de krijgsmacht dat het incident onderzoekt, roept alleen nog maar meer vragen op. Er staat wel in dat de heli is beschoten, maar ook dat hij nagenoeg de hele vlucht op veilige hoogte heeft gevlogen. Raadsman Van de Nadort: “Gegevens zijn zoek, het rapport klopt niet, het ongeluk wordt verzwegen, er is geheimhouding opgelegd. Er zijn zoveel dingen onduidelijk in dit verhaal. Wat is er mis dat je zo met mensen omgaat?”

Reporter Radio legt het onderzoeksrapport voor aan drie deskundigen. De eerste is Matthijs Moorkamp van de Radboud Universiteit, gespecialiseerd in de veiligheidsproblematiek van missies van de Krijgsmacht. We vragen hem naar de cockpitvoicedatarecorder: “Die kan niet weg zijn. Die onderzoekende instantie moet in staat zijn te allen tijde het onderzoek te kunnen heropenen. Het lijkt me dat je dan ook die gegevens moet bewaren.”

In het rapport staat ook dat de voicedatarecorder ten tijde van het incident al enige tijd onbruikbaar is vanwege achterstallige reparaties. Luchtvaartdeskundige Benno Baksteen fileert dat argument: “De fabrikant ondersteunt dat type niet meer, maar dan zou je de voicerecorder die je op dat moment hebt nog moeten kunnen blijven gebruiken. En als je dat dus zelf niet bijhoudt vind ik dat wel duiden op een wat gemakkelijke cultuur van omgaan met dat soort dingen.”

 

Srebrenica

“Defensie heeft er soms geen belang bij dat die dingen er zijn,” zegt defensiespecialist Ko Colijn van Instituut Clingendael. Hij heeft geen goed woord over voor de gang van zaken rond de voicedatarecorder: “Ik krijg een hele nare associatie met de fotorolletjes van Srebrenica. Die ontbraken niet, maar Defensie had er geen belang bij die foto’s te laten rouleren. Dat is het slechts denkbare scenario.”

Ook de vlieghoogte vormt een probleem. In het rapport staat dat de vlucht tot aan de beschieting nagenoeg geheel boven de threatband gevlogen heeft. De threatband is een zone boven de 8000 voet waar de kans op beschieting het kleinste is. Maar adjudant Pascal Jonker en een aantal medepassagiers hebben gezien dat de heli tussen twee bergen door vloog, en niet er overheen. Dus hoe hoog vloog de heli eigenlijk? Het wordt niet duidelijk uit het rapport. Veiligheidsspecialist Matthijs Moorman: “Dat moeten we maar aannemen, maar die informatie ontbreekt in het rapport.”

Er blijven meer vragen over: er vloog op deze vlucht nog een Cougar-helikopter mee. Hoe zit het met de vluchtgegevens van deze helikopter? In het rapport is er niets over terug te vinden, terwijl de informatie van de voicedatarecorder en de bemanning meer helderheid had kunnen geven over tijd en plaats van inslag van de kogel.

 

Personeel in gevaar

Defensiespecialisten Ko Colijn en Matthijs Moorkamp, en luchtvaartdeskundige Benno Baksteen vinden dat de krijgsmacht niet in staat is te leren van dergelijke onderzoeken en dus ook niet vergelijkbare ongelukken in de toekomst te vermijden. En dat is alarmerend, want uit onderzoek van Reporter Radio blijkt dat de Tijdelijke Commissie Ongevallenonderzoek Defensie (TCOD) al in 2005 aan de minister schreef dat drie eerdere onderzoeken van de Koninklijke Luchtmacht ‘onvoldoende diepgang’ hadden.

Matthijs Moorman stelt dat Defensie met de gebrekkige onderzoeken de veiligheid van haar personeel op missie in gevaar brengt. Moorkamp: “Het TCOD-rapport stelt al vragen bij kwaliteit van het veiligheidsmanagementsysteem van de Luchtmacht. Terwijl we ook aan de hand van dit rapport zien dat er allerlei veiligheidstechnische problemen zijn bij zo’n missie en het opereren in zo’n omgeving. Als je soldaten interviewt – en dat hebben we systematisch gedaan – dan zie je dat dat voor de mensen in het veld hele grote problemen oplevert waar ze zich hele grote zorgen over maken. Daardoor hebben ze zich onveilig gevoeld. Tot op zekere hoogte brengt Defensie zijn eigen personeel in gevaar.”

Pascal Jonker vecht nog steeds voor erkenning. “Ik kan het nu handelen, maar heb terugvallen sinds ik er weer dagelijks mee bezig ben. Zwetend wakker worden, herbelevingen.” Pas dit jaar heeft Jonker een bijeenkomst gehad met Defensie. Het was geen succes. “Ze hielden vol dat we op veilige hoogte hebben gevlogen. Je komt niet verder.”

Eén lichtpuntje: Jonker is weer hertrouwd. Met zijn eigen vrouw.

Reactie Ministerie van Defensie: “Sinds 2005 heeft de onderzoekswereld binnen de Koninklijke Luchtmacht grote stappen gezet. Er is echter gewerkt met de toen voorgeschreven onderzoeksmethodiek. Inmiddels weten we bovendien dat het niet mogelijk is om één onderzoeksmethodiek voor alle voorvallen te gebruiken. Per situatie wordt gekeken naar de best passende onderzoeksmethodiek. De kritiek op de onderzoekswijze in 2004, zoals in 2005 verwoord door de TCOD is inmiddels achterhaald. Het voorvallenonderzoek is sindsdien doorlopend verbeterd.”

Defensie herkent zich niet in het beeld

Bij Defensie werken professionals die dagelijks bereid lijken om hun leven in de waagschaal te leggen voor onze veiligheid. Stuk voor stuk hebben zij een groot incasseringsvermogen en weten zij elke tegenslag het hoofd te bieden. Een beeld dat volledig onderschreven kan worden. Maar professionaliteit van onze militairen staat in schril contrast tot het beeld waarmee Defensie de laatste tijd in de media verschijnt. In dat beeld staat de (sociale) onveiligheid, bureaucratie en toedekken voorop. De bewindspersonen lijken zich de kritiek aan te trekken en beloven beterschap. Toegegeven: het verleden kunnen zij niet meer veranderen, maar hoe gaat Defensie dan op dit moment met dat verleden om?

Exemplarisch is de zaak van de Cougar helikopter (Dodo 44) die in 2009 een noodlanding moest maken na een beschieting in Afghanistan. In de helikopter zaten vier crewleden en tien militairen. De laatsten vervolgden hun reis na de 12 minuten durende hellevlucht met een andere Cougar naar hun eindbestemming, Kandahar. Daar aangekomen taxiede de helikopter naar een verlaten plek op het vliegveld, waar de deuren nog een uur gesloten bleven. Toen de deuren open gingen, werden de militairen naar een verlaten ruimte geleid. Terwijl de crewleden nazorg kregen en werden gelauwerd, werd de passagiers daar verteld dat zij niet mochten spreken over het voorval. Ook in de media werd hun aanwezigheid in de helikopter verzwegen. Van hun aanwezigheid werd geen dossier bewaard en zij kregen van Defensie geen erkenning en medewerking bij hun nazorg. Een aantal van de passagiers kampt tot op de dag van vandaag met zeer ernstige psychische problemen. Van één van hen werden zelfs de zorgkosten door Defensie niet betaald.

 

Mea culpa naar de passagiers

Het was ook niet voor niets dat de staatssecretaris diep in het stof moest bijten toen de media lucht kreeg van het incident. In een brief aan de passagiers schrijft Defensie:

Dit incident is voor alle betrokkenen een ingrijpende gebeurtenis geweest, zowel voor de passagiers als voor de leden van de crew. Terugkijkend moet worden erkend dat er onder de omstandigheden van toen onvoldoende oog is geweest voor de passagiers en de gevoelens die het incident bij hen heeft losgemaakt.

In de tendens waarbij het ene na het andere schandaal over de wijze waarop Defensie met haar personeel omgaat naar buiten komt, lijkt de reactie hoopvol. De brief ademt een beeld dat personeelszorg (in de toekomst) de hoogst mogelijke prioriteit heeft. Wel moeten de geldelijke vergoedingen nog enige tijd op zich laten wachten.

 

Intern herkent Defensie zich niet in het geschetste beeld

Maar in de reactie naar haar eigen medewerkers reageert Defensie dat zij zich in het geschetste beeld niet herkent. Op intranet valt te lezen:

“Vanuit DHC [red. Defensie Helikopter Commando] herkennen wij ons niet in het geschetste beeld en de gang van zaken. Mochten passagiers zich destijds, maar ook nu, niet erkent voelen en niet de juiste zorg hebben ontvangen, dan betreurt ons dit zeer. In een complexe situatie is door onze crew adequaat en professioneel gehandeld om tot een goede afloop te komen. De passagiers zijn gered, de crew is gered en de Cougar is gered. En daar zijn wij trots op!”

 

Juist ja. Waar Defensie naar de passagiers en de media schoorvoetend werkt aan een herstel van het vertrouwen en een beeld probeert uit te stralen dat zorg voor haar eigen personeel topprioriteit heeft, wordt ondertussen achter de schermen een beeld gecreëerd dat zij vrolijk op de oude voet verder gaat. Change perdue!

 

 


De rest van het artikel:

Kamervragen over helikopterongeval in Afghanistan in 2009

Op 18 april 2018 heeft kamerlid Sadet Karabulut (SP) vragen gesteld aan de Staatssecretaris van Defensie, Barbara Visser. Aanleiding voor die vragen was een artikel in NRC over een helikopterongeval met een Cougar (Dodo 44) in Afghanistan, afgelopen zaterdag.

In dat artikel beschrijft NRC hoe met mijn cliënten, die als militair passagier in de helikopter zaten, na het ongeval is omgegaan. Hoewel de bemanning nazorg kreeg en in de media werd gelauwerd, moesten zij zwijgen, werd hun aanwezigheid in de helikopter verzwegen en kregen zij geen nazorg. Hen werd verteld dat er sprake was van een landing uit voorzorg door een hydraulisch lek, maar later (2015) vertelt de pilote in Pauw dat de helikopter beschoten is. Een jarenlange zoektocht naar de werkelijke toedracht van het ongeval begint voor cliënten. Defensie weigert daar tot op heden openheid van zaken te over geven.

NRC Handelsblad, zaterdag 14 en zondag 15 april 2018: Opeens hing de helikopter scheef.

Kamerlid Karabulut wil onder andere van de staatssecretaris opheldering over het spreekverbod, het zoekraken van documentatie en over het optreden van de pilote in de uitzending van Pauw in 2015. Ook stelt zij vragen over het verschil in de bejegening van de bemanning en de passagiers.

De kamervragen vindt u hier.

Aanstaande woensdag zal de zaak (ook) aan de orde komen in een debat met de Staatssecretaris van Defensie.

1 2 3 4